Y某，男，79岁。

2010年5月10日初诊。

主诉：气喘近2年。

病史：2008年年中出现气喘，西医肺功能检查提示肺通气功能重度减退、换气功能重度减退、气道阻力增高。去年出现过阵发性房颤。刻下：患者气喘，走路时明显，伴呼吸困难、胸闷心悸。平时痰多、色白、黏，不易咯出，咯不出痰时感胸口堵塞，咯出乃舒。神疲乏力，脾气急躁，手足逆冷，头晕目糊，小便频数、夜尿二三次，口干喜温饮。偶有头痛，大便、胃口、睡眠正常。有高血压病史。1994年因肾癌已手术切除左肾。舌偏紫、有裂纹，苔薄略黄、少苔少津；脉弦涩。

处方：生晒参6g，西洋参6g，党参30g，麦冬15g，五味子15g，白芍15g，天冬15g，玄参30g，鳖甲9g，龟板9g，7剂。

5月17日二诊：药后气喘略减，睡眠比之前更好，痰较易咯出。舌偏紫、有裂纹，苔薄少津，脉弦涩。另外，患者刚服生晒参、西洋参后会头晕，遂减量，各服3g，之后未头晕。

处方：守初诊方。改党参60g，加熟地黄15g，14剂。另，方中生晒参、西洋参剂量根据实际情况调整，如果不头晕，剂量可逐渐增加。

5月31日三诊：气喘、心慌、胸闷均大减，精神已振，痰易咯出，头晕减轻，夜尿减少为一二次。近2 周服生晒参、西洋参未头晕。舌偏紫，有裂纹，脉弦。

处方：守方。改五味子30g，熟地黄20g；方中生晒参、西洋参剂量各6g，7剂。

6月21日四诊：上次处方服完后，又配了2周药。目前气喘减轻，痰量明显减少，口干大减，但大便欠畅。舌偏红、有裂纹，脉细。

处方：生晒参5g，西洋参7g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，鳖甲9g，龟板9g，党参30g，砂仁3g（后下），炒谷芽30g，炒麦芽30g，蛤蚧粉2g（吞服），石斛30g，14剂。

8月2日五诊：气喘已明显减轻，患者自诉就诊前走路打飘，双腿无力，现在行走如常。但纳略减，口略干。前天Holter检查完全正常。舌偏红，有裂纹，脉细。

处方：守6月21日方。改熟地黄24g；加天花粉15g，生山楂15g，鸡内金9g，7剂。

8月23日六诊：走路已不喘，胸闷心悸基本消失。但有时仍有痰难咯，偶有头晕，夜尿最近仍二三次，口干。舌偏紫、稍红、少津，脉弦。

处方：生晒参3g，西洋参8g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，鳖甲9g，龟板9g，南沙参30g，北沙参30g，砂仁3g（后下），炒谷芽30g，炒麦芽30g，蛤蚧粉2g（吞服），石斛30g，天麻30g，白蒺藜30g，女贞子15g，7剂。

9月27日七诊：诸症均安，唯口干，曾有过一次胸闷，自行缓解。舌偏紫、有裂纹、少津，脉弦。

处方：守8月23日方。去砂仁，改熟地黄30g；加三七粉2g（吞服），天花粉30g，14 剂。

患者之后断续服药至2011年5月，其间曾出现过头晕、怕热等症，调整药物后都得到缓解。其气喘痰黏、胸闷心悸等主要症状基本消失，未再反复。

按语：

本案患者高年气喘，肺肾俱虚，气阴两亏，故初诊采用大剂生脉饮合玄参润痰汤加减治疗，服药后即见效果。二诊加入熟地黄，此玄参润痰汤本有之药，加入后又有两仪膏之义。药后症状逐渐减轻，痰量大减。四诊改用两仪膏、参蛤散合六味地黄汤义，用其三补而不用三泻，因患者津液不足故也，用药后症状进一步减轻。

此案值得注意者有三：①诚如本文题目所云：地冬治喘，一箭双雕。地冬辈治疗此等喘证，一者补益，二者化痰，不可因其痰多而畏用之。畏用者，不明痰之有燥者也。②治疗喘证，人参、西洋参、熟地黄、五味子、党参等药物应采用较大剂量方效。③要注意及时根据患者的病情变化而调整用药及药物剂量。如初诊用人参、西洋参，各用6g；四诊时气虚有所好转，而阴虚更明显，则人参剂量减少而西洋参剂量增加；六诊时更是如此，剂量又进一步调整，务使药证丝丝入扣，此医者用心之所在也。

作者：邢斌

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