顾某某，男性，77岁。主诉：右侧肢体活动不利2周，伴吞咽困难。

现病史：患者于2012年10月28日，因右侧活动不利就诊于某三甲医院，脑MRI显示：延髓右侧小片急性脑梗塞灶，桥脑、两侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。诊断：脑干梗塞。给予抗血小板、降脂、营养神经、清除自由基等治疗，并且给予留置胃管。2周后，症状稍有好转，生命体征稳定，出院。经人介绍，于2012年11月11日到我院神经内科住院。人院时患者口齿不清，吞咽困难，不能进食，饮水作呛，只能鼻饲，右口角流涎，右侧肢体乏力，活动不利，有咳嗽，喉间有痰，尚能咯出，最痛苦的是呃逆频频，每次发作持续4-6小时，以至于白天不能进食，晚上不能入睡。体检：神清，精神欠振，鼻饲管带人，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力4级，右手指鼻差，右侧面部针刺觉减弱，巴氏征（一）。入院诊断：脑梗塞。与对症治疗，症状未缓解。

刻下：口齿不清，吞咽困难，不能进食，饮水作呛，口角流涎，肢体乏力，活动不利，咳嗽痰多，黏滞咯吐不错，呃逆频频，影响饮食与睡眠，巅顶部胀痛，二便正常。舌质暗淡，苔薄白；脉浮紧，重按无力。

中医诊断：中风。

六经辨证分析：

口角流涎，咳嗽痰多，黏滞咯吐不错，属痰饮证，为太阴病。

巅顶部胀痛，属寒饮上冲巅顶的吴茱萸汤证。

舌质暗淡，苔薄白，脉浮紧，重按无力，为太阴病的舌脉特征。

六经辨证：太阴病。

处方：理中汤合吴茱萸汤。

党参30 生白术30 干姜30

炙甘草21 吴茱萸15 大枣40（3剂）

3剂服完，患者呃逆症状明显减轻，巅顶胀痛消失，但仍有痰多黏滞，舌脉同前。原方加法半夏30，加强痰降逆的功效，与方中干姜配伍，组成半夏干姜散，体现法中有方，再服3剂。3剂服完，患者呃逆基本消失，痰多明显减少，但仍有肢软乏力、面色淡白、易出汗等症状，舌质暗淡，苔薄白，脉浮缓，重按无力；考虑大病之后阳气亏虚，原方加黄芪、葛根补气升阳。

处方：

党参30 生白术30 干姜30

炙甘草21 吴茱萸15 大枣40

法半夏30 生黄芪45 葛根20（4剂）

4剂服完，患者呃逆消失，咯痰少，吞咽困难逐渐好转，能够试着自行少量进食，不作呛，因此给予拔除胃管，舌脉同前，原方再与4剂，症状基本痊愈出院。

【按】本患者脑干梗塞之后出现吞咽困难的真性球麻痹，真性球麻痹在神经内科是个非常棘手的症状，没有很好的治疗手段，很多患者需要终生带鼻饲管生活，本患者服药两周，拔除胃管殊为不易，足见经方可以治大病重病。

本患者从症状分析属于太阴病，太阴病属里虚寒，里部虚寒，精微物质不能受到阳气的蒸腾，变为糟粕，成为痰饮、寒饮，寒饮上冲巅顶，巅顶胀痛，甚至口吐涎沫。《金匮要略》指出：病痰饮者当以温药和之。因此对于太阴病的治疗关键在于温里祛寒。太阴治疗分三焦，寒饮（痰饮）在于上焦双头痛为主，选择吴茱萸汤，以眩晕为主，选择苓桂术甘汤；寒饮（痰饮）在于中焦，选择理中丸；寒饮（痰饮）在于下焦，选择真武汤。本患者寒饮（痰饮）在于上焦与中焦，上焦以痛为主，因此给予吴茱萸汤与理中汤合方，温化痰饮，降逆止呕，取得满意疗效。

本文摘自《经方临证指要与医案》，闫云科著。

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