患者情况

陈某，女，34 岁

就诊日期：2009 年 10 月 13 日初诊。

主诉：双下肢乏力伴四肢怕凉1月余

现病史：近 1月来因工作繁忙，加之家庭有官司，心情抑郁不舒，渐出现双下肢乏力来诊。

刻下症见：手脚怕凉，口干苦，纳差，双下肢乏力沉重，轻度浮肿，白带色黄量多，舌淡红、苔白腻，脉沉弦。

辨证分析

患者心情抑郁不舒、口干苦、脉弦，为少阳证，此乃气郁导致的少阳病，可考虑为四逆散证。双下肢乏力沉重、浮肿以及白带色黄量多、苔白腻，脉沉，为湿热下注之证，可考虑四妙散证。中医诊为四逆，证属少阳病夹湿热。治以四逆散合四妙散加茯苓。

处方

柴胡 16g，白芍、川牛膝各 12g，枳实、苍术、黄柏各 10g，生薏苡仁、茯苓各 15g，炙甘草 5g。

7 剂，每天 1剂，水煎服。

结果

患者服完 7 剂后，手脚自温，口干苦、纳差、乏力均较前明显好转，浮肿减轻，白带量较前减少。继守上方随症加减善后调理 1 月而愈。

思考

治少阳病方很多，如小柴胡汤、逍遥散，但为何单用四逆散？小柴胡汤是治疗少阳病的主方，但该方对患者的四逆以及较重的湿热下注症状，效果欠佳。逍遥散方有当归、白芍、炮姜、薄荷，说明该方对血虚以及下焦虚寒证较好。而四逆散的主要的功能在于行气通滞。
《伤寒论》 第 318
条曰：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，四逆散主之。”从舌脉以及患者的症状上看，患者为一派实证，为何还会出现手脚怕冷呢？主要是气郁兼有湿热内蕴，阻碍了正常气血的流通，使气血不达四末所致，并非真寒证。故治疗应该行气化湿清热，使气血正常流通而四逆自愈。四逆散是治疗气机郁滞导致四逆的经典方，方中柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”(《神农本草经》）。枳实可以“除寒热结”，柴胡、枳实配伍可以行气散结，用于气机郁滞导致的四逆；白芍与甘草合用，酸甘化阴，缓解胃脘部不适。此外，患者又有湿热下注，故以四妙散利湿清热，给邪气以出路；因水湿之气较重，加一味茯苓以加强利湿之功。特别要注意的是，对于气郁、湿热兼有的病症，四逆散还可以通过行气而使得湿邪随之化解。湿热利而气郁化，则气血通达，阳气回复，四逆之证自愈。

叶天士有云“通阳不在温，而在利小便”，“通阳”可以理解为通阳气，也就是通津液，水要是动起来，气就动起来，自然而然就“通阳”了。由此可以引申到为气与水的关系，气能行水，气亦能随水行，临床上出现气或水的疾患时，注意兼顾二者的治疗。

医案来源：《“通阳不在温，而在利小便”临证体悟》

图文整理：陈玉鹏、汤怡婷

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