每一个医案，都是对读者临床水平的一次考量，虽然在临床应诊中看似是条条大路通罗马，但是方剂应用后是否能有确切疗效，在小编目前接触过的中医师中，没有几个敢自信担保，而在医案中最大的不同就是，有一个标准答案，并且已经被证明临床有效，那么今天就来看看，大家能否跨越时空，与这则医案中的医生思路相合吧。

头痛呕吐（矢数道明治验）

今年 2 月 14 日晨，一友人来求火速出诊，乃由舍弟立即前往。2 小时后他来电话告知，患者系该友人之妻（36 岁），1
周前似有轻度感冒，昨起病情加重，在苦闷呻吟中彻夜未眠。现症为一切药物服后即吐，腰部及腓肠肌痛，两眼结膜发红，便秘，口渴，虽未发现明显黄染，但根据病情怀疑为钩端螺旋体性黄疸（外尔氏病）之重症例。特别是目前脉象不佳，随时有出现险情的可能。急遽之间，很难判断阴阳，故试探着投给了一剂大柴胡汤加石膏。服药后半小时，虽曾恶心，但未呕吐，看来似乎还能耐受，但脉象却越来越坏。由于不能确诊，下一步的治疗方针也无把握，因而要求笔者亲自前往处理。

笔者于午后抵达患者家，当时友人全家均以沉重心情聚集在病情不断恶化的患者周围。此时首要的是判明是否为外尔氏病，若证实确为此病，则只能建议接受不致造成遗憾的治疗术。据西医内科书记载，外尔氏病的主要症状首先是：急性恶寒、发热、腰痛，突发性重笃病态，眼结膜充血、淋巴腺肿胀、肌肉痛、腓肠肌痛等。发病后
5 ～ 6
天时出现黄疸，往往伴有皮肤点状出血或黏膜出血。重症者可引起脑症，发生谵语、过度兴奋，情绪极不稳定，终至陷入嗜眠、昏睡。如前所述，本患者几乎具备了重症外尔氏病的
80 %～ 90% 症状。

为了进一步确诊，对患者做了仔细诊察。此时，患者虽呈昏昏欲睡状态，但却以十数秒的间隔，不停地摆动头部，就像要将附着的苍蝇赶开那样。据家人称，约 1
周前有轻度感冒倾向，但来客甚多，不得不带病应酬，在呻吟中操持家务。又因大便秘结，服用下剂，致使食欲更为减低。2
天前开始呕吐，昨夜似乎又做了恶梦，不断说出一些令人毛骨悚然的谵语，几乎整夜未曾合眼。但体温不高，未超过 37.1℃。

其后，经家人唤醒后，患者张开双眼时，结膜充血很明显，面色也稍呈潮红，似乎有阳证之象，而脉象却呈沉细微数，如漂浮的蛛丝一般，似乎随时都会消失。确实属于危急证候，心中不免暗暗吃惊。患者口唇微开，呼吸促迫。腹诊上，心下部肿胀痞满，却无任何挛急状态，腹部全体软弱，触压各处均喊疼痛。在腹诊即将结束时，患者突然感到苦闷增强，不断痛苦地扭动身体，最后将所服的大柴胡汤等约几百毫升液体全部吐出。同时，患者边呻吟边诉说：难受，腰不能动或下肢丧失了感觉等。触摸患者足部，确实有明显的冰凉感。但虽经反复认真察看，却未发现黄疸，也无淋巴腺或肝脾肿。因此，虽有很大的怀疑，但总感到不像外尔氏病，可是听、叩诊上均无异常，又找不到其他与现症相符的病名，不免也有些焦急。

正在此时，患者对在枕边吵闹的子女，大声叱责了几句，其声音却颇为有力，这一有力声音，使笔者反而镇静下来。

继续问诊中，了解到此时患者的最大痛苦是头痛欲裂，左乳房下方内部痛感及无法忍受又无法形容的疼痛。患者表情危重，语气近乎哀鸣，面对这有明显心脏衰弱征兆又不知病名的病例，确实感到棘手。但正在准备与患者家人进一步商量如何处理的瞬间，在潜意识中忽然似乎有人提醒说，这不正是吴茱萸汤证吗？这种潜意识的产生，不是别的，而正是治愈第
1
例患者时的记忆得到复苏而已。这以前只在找合适病名上钻牛角尖，而忽略了从汉方角度去找适宜的处方。想到这里，头脑顿时豁然开朗，愁眉舒展，语气也立即充满自信地告知患者家人，此病既不像外尔氏病，也无须拘泥于西医病名，自信可用吴茱萸汤治愈之。并当场从《类聚方广义》一书中，找到了进一步的说明：如舌无苔，口渴激烈且喜饮热水的原因等；而且乳房下方的胸内痛，也可按照有关厥阴病的描述“脉微细欲绝，四肢厥冷，消渴，气上冲心，心中疼热，下利呕哕”这一明确的汉方之有名诊断标准，得到解释。可以认为，本患者乃因误下而致病情迅速转至厥阴；根据《类聚方广义》中吴茱萸汤的条文“治呕而胸满、心下痞硬者；吐利、手足厥冷、烦躁欲死者；干呕、吐涎沫、头痛者。此方以呕吐、烦躁为主，四逆汤则以下利、厥冷为主”等内容，不仅诊断肯定，而且治法也十分明确。

于是，立即调制了 1 剂吴茱萸汤。第 1 次服药时，先令服约 30mL，并立即用白开水漱口，以防残留苦汁诱发呕吐。结果很顺利；共分 3 次，服完 1
剂后，患者很快就入睡，并无任何烦躁苦闷表现。于是令家人备好保暖汤罐，放入被内加温。随着时间的推移，病情开始见轻，脉逐渐浮起，速度减慢，呕吐未再发。乃嘱家人于黄昏前再令患者服完第
2
剂，并尽量保持环境安静，以保证充分睡眠。由于患者好转，家人十分振奋，笔者也像进入秋高气爽天气一样，心情舒畅。实际上，当思想中闪出吴茱萸汤证的念头时，甚至已经感到此病必定能治愈了，又一次清晰地体验到诊断即治方这一汉方医学的妙处。

其后，病情迅速好转。有趣的是，服用 2 付吴茱萸汤后，原来秘结不下的大便，连续 4
次排出了腹泻样便，同时四肢也转为温暖。但其间患者又发生了一次恶梦及呓语，经深入了解，乃悉源于家庭纠纷。在笔者的认真开导下，终于解开了双方心中的疙瘩，疾病从此走向痊愈。由此可见，妇女气滞所造成的危害竟如此严重！

到初诊后第 8 天时，患者已可正常进食并起床活动，约3 周后一切恢复常态。所用处方除 1
天试用当归四逆加吴茱萸、生姜汤（效果远不如吴茱萸汤）外，全部服用单一的吴茱萸汤。本例病情更比前例严重，属于一步也不能大意的危重患者，幸而当时判断正确，方能取得上述良好成绩。（《汉方临床治验精粹》）

验案并非单纯的病史叙述，还有医者对患者病情的入细观察，对自己内心所想的坦荡表白。患者病情跌宕起伏，医者心情也由焦急转自信，到舒畅。

通篇蕴含着诸多元素，如外尔氏病、西医的鉴别诊断、灵感思维、《类聚方广义》、家庭纠纷及开导等。整个场景扣人心弦，给人以强烈的带入感，有着浓郁的可读性。细细读来，不像是一则验案，倒是一篇汉方版的小说。不由得感佩矢数道明先生的细腻文笔，字里行间流淌着暖暖的人情世故，不愧是文学博士！在我看来，汉方验案写得最有文采的非他莫属了。

从本案还读到矢数道明先生的“入细”，这是上工的必备品质。一方面是观察入细。“患者对在枕边吵闹的子女，大声叱责了几句，其声音却颇为有力”。另一方面是治疗入细。“第
1 次服药时，先令服约 30mL，并立即用白开水漱口，以防残留苦汁诱发呕吐”。对这些方面的关注，说明他在患者身上的确用心了。

当然，也有美中不足之处。“面对这有明显心脏衰弱征兆，又不知病名的病例，确实感到棘手。”既然考虑心脏衰弱，至少要测量血压，并对心脏进行听诊检查吧？案中始终没有这些信息，对于中医来说，可以被原谅，但对于经受现代医学教育的现代汉方医生来说，确实有些说不过去。

案中这两句话颇能引人深思。“这以前只在找合适病名上钻牛角尖，而忽略了从汉方角度去找适宜的处方”
“也无须拘泥于西医病名”。由此引出这样的问题——西医的病名对汉方的诊疗有用吗？

从本案来看，不知道西医的具体病名并不妨碍患者的诊疗，因为汉方医学是在症状（广义的症状）上找方证，不是在病名上找用方依据。（小编按：这也是此次疫情中，中医能够大放异彩的原因。）远古的先民没有病名的概念，一样可以用方治病。因此，无须拘泥于西医病名的做法是对的！但如果把这个观点进一步引申，认为西医的病名毫无用处，这显然不对了。西医的病名对诊疗有一定的参考价值。某些方证在某些疾病中有较为集中的分布，而少见于其他疾病。病名对方证的识别有一定的指向性，因此，完全抛弃病名的做法也不值得提倡。

本文摘自《汉方治验选读》，作者杨大华

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