李某，女，74岁，陕西西安人，退休。

初诊：2011年1月11日以“间断上腹胀痛3月余，加重3天”为主诉就诊。

患者3个月前始感上腹胀痛，间断性发作，3天前上述症状加重，伴反酸、呃逆、嗳气，感口苦，曾呕吐3次，呕吐物为胃内容物，总量约400mL，非喷射状，

在家服“奥美拉唑”，效不佳，3天未解大便，小便黄，睡眠差。予“头孢他啶”抗炎、“奥美拉唑”抗酸，以及“地西泮”“甲氧氯普胺”“平衡盐”等对症治疗，症状无缓解。剧烈呕吐，全身无力，不能入睡，又予胃肠减压等处理仍无效。墨菲征阳性，左下腹可触及包块，无压痛，肠鸣音减弱，余同前。

急查电解质：钾2.50mmol/L。腹部B超：肝大小正常，回声略增粗；脾大；胆囊颈部可见一折叠光带，液区清晰，胆囊壁不厚。腹透：腹部可见少许肠气及内容物分布，未见肠管扩张及液平，两膈下未见游离气体。胃镜：浅表糜烂性胃炎伴胆汁反流。血常规：白细胞计数7.28×109/L，中性粒细胞百分比79.2%，肝肾功均正常。腹部CT：肝脏边缘光滑、大小正常，胆囊炎不排除。

诊断为呕吐，属胆胃上逆证，为胆汁逆反胃腑，酸碱相击，灼伤胃腑所致，用小承气汤灌肠。

大黄12g 厚朴6g 枳实9g

4剂，水煎灌肠，每日2次。

二诊：2011年1月15日，给予小承气汤灌肠后，解块状大便4枚。2 日后恶心、呕吐缓解，可进少许流食，腹部胀痛减轻，睡眠改善。复查血钾2.90mmol/L。

3日后灌肠又解坚硬大便2枚，上述症状进一步好转。4日后恶心、呕吐消失，无腹痛，有食欲，睡眠好。

按语：本例患者为胆汁反流性胃炎，就诊时消化道症状重，西医已给予抗炎、止痛、补液、抑酸等治疗，且患者因惧怕服中药后呕吐不能口服，故给予小承气汤灌肠以降浊气、通脏腑，药证合拍，上病下治，故显卓效。

小承气汤出自汉代张仲景《伤寒论》，峻下热结，急下存阴，是阳明腑实证的名方。其用苦寒泻下之品，治中焦实热，燥结于阳明，此法又称“釜底抽薪”。

虽方中药简，但力专效宏，可谓一大特色，后世临证遇胃肠有形之邪，结滞不通，腑气不行，积痹壅塞之证，可一荡而去之。本例患者为胆汁反流引发的胃炎，证属胆胃不和，通降失司。

胃肠减压虽能减轻肠道压力，促进胆汁排泄，但违反了胃肠道生理的传导特性，患者痛苦万分。

此患者年龄较大，邪实正却尚不完全虚，因实中夹虚，应用小承气汤，且未过下，以免耗伤正气，宜遵循“衰其大半”“中病即止”的原则，注重保护胃气。

“结有他因，不可独下”，在下的同时，予补钾、抗炎等治疗。总之，小承气汤灌肠治疗胆汁反流性胃炎，可使浊气降、脏腑和，药证合拍，上病下治，故显卓效。

本文来源《杨震相火气机学说研习实践录·医案医话集》。

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