1.偏执温病，忽视伤寒，以寒作温，延误病期

余友赵××，男，38岁。高烧7日，医作流感论治，先以输液、抗生素投入4日，继又配以中药清热解毒，辛凉解表法以治，然均无效。商治于余。

察体温持续在39℃～39.5℃之间波动，头痛身痛，恶寒发热俱见，且烦躁不安，脉浮紧数。云：仲景《伤寒论》有言：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此证与大青龙证甚相合拍也，然你之体温高达39℃～39.5℃，恐辛温之品以热助热，甚或热极生风，不宜也，姑暂拟辛凉重剂先治发烧，而后再以辛温解之可也。赵友与其家属均认为议论甚有理。予大剂白虎汤一剂不效，又易清瘟败毒饮一剂仍不效。

友云：此非外感风寒之邪，闭郁于表，邪实于表，热郁于里之证乎？予云：证脉均系大青龙汤证，不妨试用之。

处方：麻黄18克，桂枝6克，炙甘草6克，杏仁10克，生姜10克，大枣10个(擘)，生石膏15克。

药进1剂，全身微微汗出，热退，证解。云：偏执温病多而伤寒少，偏执清热即可降温之论，误也，误也。

2.表里三焦俱病，但予清热，失于疏通，久久不解

李××，男，50岁。

4天前，突然高热不退。医诊流行性感冒。始予青霉素不效，继又予卡那霉素，氨苄青霉素、病毒唑仍不效。因其合并出现二联律、束支传导阻滞、ST段下降，证见心悸气短，咽喉疼痛，而加用激素、中药清热解毒剂2天，然其体温仍不见下降。改邀余前往诊视。

察其体温39.5℃，头晕头痛，咽喉干痛，脘腹胀满，大便不爽，脘腹按之微有压痛，舌苔黄白，脉浮弦滑。

综合脉证，思之：脉浮者表证也，表证应予解表；脘腹胀满，按之微痛，脉滑者，里证也，里证当予攻下。又思上见头痛咽喉疼痛，中见脘腹胀满，下见便秘溲赤，乃三焦俱病也。三焦俱病，不去调治三焦，而但予清热冰伏，岂能得解？

清·杨栗山《寒温条辨》云：

“表里三焦大热，其证不可名状者，此方(按：即升降散)主之。”

“如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；

如内烧作渴，上吐下泻，身不发热者；

如憎寒壮热，一身骨节酸痛，饮水无度者；

如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；

如身热如火，烦渴引饮，头面猝肿，其大如斗者；

如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；

如遍身红肿，发块如瘤者；

如斑疹杂出，有似丹毒风疮者；

如胸高胁起胀痛，呕如血汁者；

如血从口鼻出，或目出，或牙缝出，毛孔出者；

如血从大便出，甚如烂瓜肉屋漏水者；

如小便涩淋，如血滴点作，疼不可忍者；

如小便不通，大便火泻无度，腹痛肠鸣如雷者；

如便清泻白，足重难移者，肉筋惕者；

如舌卷囊缩，或舌出寸许，绞扰不住，音声不出者；

如谵语狂乱不省人事，如醉如痴者；

如头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；

如热盛神昏，形如醉人哭笑无常，目不能开者；

如手舞足蹈，见神见鬼，似疯癫狂祟者；

如误服发汗之药变为亡阳之证，而发狂叫跳，或昏不识人者；

外证不同，受邪则一，凡未曾服过他药者，无论十日、半月、一月，但服此散，无不辄效也。”

乃予升降散加减为剂予之。处方：蝉衣10克，僵蚕10克，片姜黄10克，大黄4克，元参10克，薄荷10克。

服药1剂后，体温恢复正常，发热消失，心悸气短亦明显减轻，24小时动态心电图显示仍偶见束支传导阻滞，而二联律及ST段下降消失。审其脉弦滑，偶见胸满咽干。此乃太阴少阳俱病拟用柴胡枳桔汤加减为剂。前后服药6剂，诸证消失。

3.表寒里热，微兼里实，但予清热解毒，其何能愈？

申××，女，3岁。

两天前，突然发热。医始以输液、抗生素、柴胡注射液等治疗，不但发热不退，反见体温由38℃升至39.5℃，又配用中药清热解毒之剂一付，诸证亦不好转。

审其身热如炭，体温39.7℃，无汗，便干，两日未行，舌苔黄白，脉浮数。

乃云：此表寒闭郁，里实热盛相兼为病也，宜外疏表邪，内泻里热可也。处方：蝉蜕9克，僵蚕9克，苏叶3克，片姜黄9克，大黄3克。

处方刚毕，某医云：既见便干，何不加大黄至9克？答曰：此证脉浮而数，浮脉者，表证也。表证多者应予解表为主，不可以泻下治里为主，以防表邪入里不解耳。服药1剂，果然热退，继服1剂，愈。

4.表里俱病，身热搐搦，急用攻邪，其病得愈

朱××，男，2岁。

三天前，突然发热思睡。其母系西医儿科医生，乃先用抗生素、病毒唑类药治疗。两日后，发热不但不退，反见体温由38.7℃上升至39.5℃，乃急请某医以清热解毒药2剂，昼夜兼进，配合用之，仍不效。

审其腹部微满，大便数日不行，舌苔黄白，脉浮滑数。云：此表里合邪，表里俱实也。宜外疏风邪，内泻里热。

处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，片姜黄10克，大黄3克，苏叶3克，连翘10克。

嘱其每3小时服1次，在其服第2次药不久时，突见身热更剧，体温40.1℃，且见谵语，手足躁扰搐动。其父母大为惊骇，急欲抱其赴病房抢救，正在着急之际，突见患儿大便得下，微汗出，体温亦降至38℃，神志转清，至1小时后，诸证消失。次日，索要饮食，继予一服，愈。

其母云：其病如此之危重，而先生却不急也？答曰：疫邪先传表后传里，表里合邪者，最易战汗而解，此证突然热甚，躁扰，乃欲作战汗之症也，正如吴又可《温疫论》所云：“疫邪先传表，后传里，急得战汗，经气输泄，当即脉静身凉，烦渴顿除。”“三五日阳气渐积，不待饮食劳碌，或有反复者，盖表邪已解，里邪未去，才觉发热，下之即解。”此吾之不急者一也。若急则挪动患儿，必不作战汗也，不战汗则病势反难速解，此所谓不急者二也。其母叹服，曰：余虽曾学中医，然未知其理也，应深究之。

本文摘自《中医临证经验与方法》，人民卫生出版社出版。作者/朱进忠

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