2017年9月5日上午，我诊室来了三位同行患者就诊，老者60岁出头，中等身材，脸上皮肤古铜色，一看便知是位饱经风霜的农民。经他介绍，他们是湖北省通城县五里镇人，女的是他妻子，今年55岁，面色憔悴，一看便知是长期被疾病困扰。另一位男士是他女婿，今年36岁，见其精神疲惫，无精打采，经介绍完后为老者诊治。

初诊

王XX，男，61岁，患者自述，近月来左侧臀部疼痛，左下肢麻木，大便日12次，便溏，无夜尿，小便黄，脉沉细，舌质淡，苔白腻。

诊为：太阳阳明太阴合病夹瘀

方用：桂枝茯苓丸合当归芍药散、四妙散

药用：桂枝10g，茯苓10g，丹皮10g，桃仁10g，赤芍30g，当归10g，川芎10g，苍术10g，泽泻10g，薏仁30g，川牛膝10g，黄柏10g。10付。水煎服。

复诊

2017年9月17日二诊：臀部痛减轻，劳动则疼痛，休息则减轻，下肢麻木已，夜间下肢挛急，口中和，脉沉细，舌质淡，苔白腻，大便溏，小便黄。

药用：于一诊方中加骨碎补、土鳖虫、白芍、鹿角片、炙甘草。10付。水煎服。

2017年9月29日三诊：下肢麻木已，脚挛急已，偶有间断性的疼痛，大便溏日12次，小便时清时黄，脉沉细，舌质淡，苔白腻，口气重。于二诊方中去赤芍。10付。水煎服。本患者分别于10月11日，11月4日陪同妻子来复诊，反馈痊愈。

分析

本患者臀部痛诊为太阳病；下肢麻木，舌淡紫，诊为血瘀。大便溏日12次诊为太阴病；小便黄，苔白腻诊为阳明病。故诊为太阳阳明太阴合病夹瘀，方用桂枝茯苓丸合当归芍药散、四妙散合方，在二诊时根据症状原方稍作调整，服药30付，取得了好的疗效。

总结

桂枝茯苓丸和当归芍药散二方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》都有活血去瘀之功，但二者又有区别。桂枝茯苓丸中桂枝、白芍调和营卫，具有解表作用；丹皮凉血去瘀，茯苓去饮，桃仁活血去瘀，故本方证为太阳阳明太阴合病夹瘀。当归芍药散用茯苓、泽泻、白术健胃利水；当归、川芎、白芍补血祛瘀，常用于血虚夹饮所致的手足麻木，小便不利，眩冒等症；属于太阴病方证。四妙散由苍术、黄柏、牛膝、薏仁四味药组成，载于清代医家张秉成所著的《成方便读》一书中，与金元时代《丹溪心法》之二妙丸、《医学正传》之三妙丸乃一脉相承，演变而来，主治湿热下注之痿证，经方医学认为本方属太阴阳明合病的范围。本患者诊为太阳阳明太阴夹瘀的病机，所以选桂枝茯苓丸合当归芍药散、四妙散三方合用，方证对应，故取得了好的疗效。

作者：湖南省岳阳市平江县博爱中医门诊部 王俩宜医师

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