C先生， 29岁，安徽籍建筑工人。2020年1月8日初诊。

人：已婚未育，身高约1米八，瘦高肤黄，表情忧郁，面部三角区显暗红色。

主诉：腰酸背痛多年。

现病史：患者因在工地工作较艰苦，经常腰酸背痛，日轻夜重，或痛得不能入睡，起床得减，已婚未育，担心自己“肾虚”来就诊。二便正常，因腰痛而睡眠一般，双手、脚均有冻疮，居住环境寒冷。问及父母无慢性病史。

查体：舌红苔腻，脉弦有力，腹肌紧，双手脚暗紫、冰冷，脚踝处已现紫色冻疮，双下肢肌肉紧实，静脉曲张。

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合调肝散，6剂水煎服。

柴胡根10g 黄芩9g 半夏10g 党参12g 肉桂9g 茯苓10g 制军10g 龙骨10g 牡蛎10g 干姜6g红枣15g 甘草6g 细辛4g 当归10g
川芎10g 酸枣仁10g 木瓜10g 石菖蒲10g 牛膝30g 。

2020年1月13日第二诊：已服5剂，腰背疼痛大减，不干工地上负重的活基本感觉不到疼痛，半夜也无疼痛感，面部三角区暗红减轻一下子清爽了很多。舌红苔腻，脉弦，双手较前温和。守方，6剂巩固。

诊病思维：

1、患者为较典型的柴胡体质者。

2、柴胡体质者精神容易紧张、忧郁，身体不够放松，加上腹肌与小腿肌肉紧实等体征，因长期多年的工地体力劳动，居无定处，已是频繁的腰酸背痛，加之担心“肾虚”的忧郁神情，一下子让人想到了“一身尽重，不可转侧”的柴胡加龙骨牡蛎汤证。

3、调肝散出自宋代杨士瀛《仁斋直指》卷十八，原书记载本方主治“郁怒伤肝，发为腰痛。”《经方》精品班专题讲座中把调肝散开发为腰痛的常用方，方证要点为：晨醒腰痛、起床得减，小便正常、苔白不渴。临床上亦常见到李老师使用调肝散与柴胡剂合方取效。本例腰酸背痛，日轻夜重，起床得减，神情忧郁，双手、脚冻疮，为调肝散证。

4、从整体体征看患者体质尚壮实，神情忧郁，肌紧，舌红，苔腻为柴胡加龙骨牡蛎汤证；从局部表现来看腰酸背痛多年，双手脚紫红、冰冷，均为寒邪凝结，血郁湿滞所致，腰背疼痛病程延久，已在厥阴血分，两方合方，气血同调，有一加一大于二的效能。

作者：龚雪梅

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