病案一

魏某，男，40 岁，干部。1994 年 5 月 10 日初诊。

病者述习惯性便秘 10 多年，一般 3～5 日一行，或 7～8
日一行，而且必须用生大黄泡水服用之后，方可痛快泻一次，如此反复多年，大黄用量渐次加大。由此产生腹胀气滞，胃脘饱胀，嗳气，食纳减少。就诊时，除有上述诸症，并感精神烦闷，夜不安寐，脉弦有力，舌苔薄黄而腻。处方四逆散合小承气汤：

柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，厚朴10g，生大黄6g（后下），炙甘草5g，青皮 10g。每日 1 剂，水煎分 2 次服。嘱服 3 剂。

二诊：5 月 15 日。病者服药 3
剂，每日大便一次，且软硬适度，腹胀气滞、胃脘饱胀、嗳气等症皆有明显改善，精神轻松，夜寐舒适，脉缓平和，舌苔薄白润。嘱其仍守上方，每隔日服 1 剂，大黄减为
5g。

三诊：6 月 5
日。病者告谓，自从隔天服药后，大便仍能每日按时排一次，量中等，无任何不适。脉缓有力，舌淡红润。病者询问是否进点滋补，以解多年的便秘、腹泻（指服大黄后）之苦。余告之，驱邪即是扶正，邪退正安。且年仅四十，气血充沛，何需补哉？仍嘱服上方，每周服
1～2 剂，直至大便正常后停药。1年后告知，坚持每周服 1 ～ 2 剂药，经 3 个多月的间断用药，目前已基本正常，身体胖，吃饭香，一切正常。

【按】临床治疗便秘，正规方药多种多样，还有许多偏方验方，然而从疏肝理气法选方，用四逆散者未必很多。因为便秘从燥热里实，腑气不通，以及气虚、津虚、血虚等寻方问药者多。所以，笔者绕道常规，另辟蹊径，从疏肝理气求治，四逆散应是首选方，合小承气汤亦以行气为主，大黄量小，白芍量大，其间的道理一目了然。

临床体会，常病常法，屡建其功，已是毋庸置疑。然而，常病异治，这就要活法圆机，必须遵辨证施治之规。笔者用四逆散加大黄，或加虎杖，或加麻仁之类，治疗便秘多例，屡建奇功。为什么一张平淡的四逆散方如此神奇？这就要从脏腑生理、病理和治法方药来理解。

首先，消化吸收功能，离不开肝胆脾胃之正常运化，肝之疏泄，脾之运化，是相互为用，缺一不可的。如果说大便秘结，病在胃肠，这是现象，而本质问题是肝之疏泄失常，气机不运，自然腑气不畅，所以疏肝大法的作用机制不能不知。

其次，疏肝理气，这是脾胃运化之机的主宰。用疏肝理气去运转气机，肝脾得以舒畅，便秘亦自缓解。故而治便秘之法，重在调达肝脾。

再次，方药选四逆散，其中四药，肝药脾药各两味，柴、芍疏肝，枳、草理脾，合而为疏肝理脾，达到肝脾同治，岂有不通畅之理。稍予泻下药直达病所，其方其药，与治法之谋合完美无缺，在临证中屡见疗效，这就是常病异治的灵活性，此中的道理耐人寻味。

病案二

王某，女，26 岁，学生，2001 年 8 月 19 日初诊。

患者习惯性便秘七年之久，毫无便意，有时服用牛黄上清丸，能泻一二次，但腹痛不舒，停药后依然如故。就诊时诉：便秘已一星期，毫无便意，食纳照常，食量不大，小便清长。其他无异常。舌淡薄红润，脉缓沉取有力。处方四逆散加味：

柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，桔梗10g，杏仁10g，虎杖15g，炙甘草5g。每日 1 剂，煎 2 次温服，嘱服 4 剂。

二诊：服上药后，每日早上大便一次，量不多，亦无异臭，脉舌如前。守原方再进 7 剂。

【按】四逆散加杏仁、桔梗、虎杖治疗习惯性便秘，临床屡效。本案无实热证，腹无所苦，且以往用牛黄上清丸后腹痛不舒，故而否定其积热便秘。从疏肝理气着手，肝气能疏泄，脾胃则能运转。加杏仁、桔梗为开提肺气，取肺与大肠相表里之意。如此肝脾调达，肺气畅利，稍加虎杖与枳壳之类，行气通便，不用硝黄强攻，全方轻可去实，故而治慢性便秘，屡获良效。

病案三

白某，男，78 岁，离休干部。1995 年 10 月 20 日初诊。

病者经常便秘，大便隔 3～5
日一次，有时需用缓泻剂，如果导、麻仁丸等。所排大便初硬后软，并不是燥结如羊屎，腹胀气滞。食后腹胀，能食不敢多食。小便清长，睡眠正常，脉缓稍弦，舌质淡红，苔薄润。处方四逆散加味：

柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，虎杖15g，火麻仁15g。嘱服 3 剂，每日 1 剂，水煎服。

二诊：10 月 25 日。服上方 3 剂后，腹胀消失，食纳量增加，排便轻松，每日 1 次，大便成形偏软，脉缓有力，舌淡润。守方加白术 6g，每日 1
剂，水煎分 2 次服。嘱多食长纤维及粗粮。

【按】
老年性便秘，病因多责之于津液不足，或气虚无力等。治多滋阴养血，润燥通便，或补益肺脾，行气通便。本案以四逆散加味，从疏肝理气入手求治，疗效甚捷。笔者以为脾胃消化有赖于肝气疏泄，肝气舒展，脾能运化，腑气自然得通。所以，治疗老年性便秘，如无津不足、气不虚之见症，从疏肝理气着眼，既符合脏腑生理之常，又可谓治疗之常中有变，此亦为因人而异，辨证精当的体现。

本文摘自《陈瑞春伤寒实践论》

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