初诊

朱XX，女，27岁，平江浯口镇西江村。2017年9月30日就诊。

患者自述，反复头顶痛、口疮2年，发作时恶心、呕吐，曾服中西药物治疗不效，脑CT检查无器质性病变，已生育一女孩近3岁，未采取避孕措施不孕。刻诊：发作性反复头痛，呕吐，月经量少，色黯黑，下肢冷，头痛发作时四肢逆冷，头痛夏天发作次数少，冬天发作频繁，二便正常，脉沉细，舌质淡，舌中剥苔，舌前边苔薄白。

诊为：太阳太阴厥阴合病夹瘀

方用：当归四逆汤合温经汤

药用：吴茱萸20g，桂枝10g，半夏15g，阿胶10g，丹皮10g，川芎10g，当归10g，白芍10g，麦冬30g，炙甘草10g，白参10g，细辛6g，木通10g，大枣30g，生姜30g。10付，水煎服，日一付。

复诊

2017年10月10日复诊：头痛未患，初服药大便稀，续服渐好，舌中剥苔缩小，只有指头大，脉沉细，舌质淡，苔薄白，原方再进10付，后因畏药难服停服中药，偶有头痛，尚能忍受，稍有恶心，舌中剥苔已去。2018年10月生育一男孩。

分析

头痛诊为太阳表证；恶心呕吐诊为太阴病水饮上犯；口疮、下肢冷诊为厥阴病；月经量少、色黯黑诊为血瘀；故诊为太阳太阴厥阴合病夹瘀，用温经汤合当归四逆汤，方证对应，疗效理想。

总结

本例患者处方中，其实还含有吴茱萸汤的成分，《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”在《伤寒杂病论》中，吴茱萸汤有4条原文，运用其主之的病证有四条原文：如第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》第8条：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”综合四条原文分析，吴茱萸汤方证是属于太阴病。可《汤头歌诀》关于吴茱萸汤的方歌：“吴茱萸汤人参枣，重用生姜温胃好；阳明寒吐少阴利，厥阴头痛皆能保。”是对《伤寒论》原文未完全理解，是以医经理论解释经方，其实4条原文中的“食谷欲呕”“吐利”“手足逆冷，烦燥欲死”“干呕，吐涎沫，头痛”“呕而胸满”等都是胃虚水饮上逆的病机。温经汤载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第9条，属于厥阴病，方药组成具有芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、桂枝茯苓丸、麦门冬汤诸方方证合并者，适用于上热下寒夹瘀的病证。当归四逆汤载于《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”第352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”本患者用方虽是当归四逆汤和温经汤的合方，其实具有吴茱萸汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤合方，或许单用温经汤也能取得好的临床效果，有待经方同仁验证。

作者：湖南省岳阳市平江县博爱中医门诊部 王俩宜

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