刘某女性 23岁

诉手心发热，睡觉时脸部发热半月。

以前也会有这样的感觉，但最近比较严重，最近三个月体重飙升15斤，平时口干口渴，喜欢喝水，喜欢吃水果，嗜食冷饮，雪糕。

大便时溏时结，溏多，晚上夜尿2到4次。舌胖淡，边有齿痕，苔薄白，中后部偏腻。

辩证：脾肾阳虚，蓄水发热

用方：理中汤+五苓散+肾气丸

药物：

党参15g白术20g茯苓20g白芍15g

熟附子15g桂枝8g泽泻8g 猪苓8g

炙甘草20g 山药20g 山萸肉20g生姜3片

3剂，水煎服，大火烧开，小火煮1小时。

反馈：

我来给你反馈了。之前考虑到大姨妈可能要来，我就抓了三剂。

现在喝完了，好很多了，夜间根本就不用起床上厕所，睡觉脸部也不发热了，口干还是有点，最开心的是脸好像小了一点哈哈哈哈不知道是不是心理作用。

思辨过程：

患者有个特点，除了症状外，三个月体重上升15斤，虽然不是患者的主诉，但这个是很值得注意的，这是发病的原因，一个切入点。三个月，体重迅速上升，能积累的一定是痰饮水湿，再结合患者舌象，确认无疑。

患者是网诊，信息主要来源是舌象，和症状。

患者舌淡胖，苔薄白腻，水滑，有齿痕。明显的一个脾肾阳虚，水湿泛滥的舌象。所以患者症状虽是热像，但其病机却截然相反。

患者手脚心发热，口干口渴，好像一翻热象，但是看患者舌象，其病因病机没那么简单，如若这个患者，使用清热滋阴之药，必不得法。

伤寒论提到：71……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

说说我理解五苓散的病机，五苓散的口渴，是因为畜水导致了人体津液不能输布，导致了口渴，因为津液不能正常运化，起滋养的作用.

所以火象才会显现出来，当津液能够输布全身，口渴啊，烦啊，这些热像就会消失，所以心烦而不用栀子豉类的方子。

五苓散证又称“假白虎汤证”，两方正可以比较一下，当然五苓散和白虎汤都会有津伤的一面，可是两个汤证导致的津伤的原因是不一样的，白虎汤是因为热伤津液，五苓散是因为误汗而伤津液又不能正常化生导致的.

所以同样是烦渴，一个是用五苓散一个是用白虎汤，从症状上来说，五苓散证确实有阳明的一些症状，可以认为是太阳阳明合病，但从病机来说，五苓散是没有阳明的病机的，所以五苓散证是没有里热的（病机层面）。

所以面对这些热像的症状，仲景用了不同的方法去治疗。

而这个病人，就是这种情况，三个月体重长15斤，正是水畜（不一定畜于膀胱）所以在用药以五苓散为主，泻水浊，合理中汤肾气丸健脾补肾，恢复人身水液的气化。

方子还有一个特点是重用甘草。

郑钦安《医理真传》中讲到：…余试为之喻焉：如今之任将火煽红，而不覆自以灰，虽焰，不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存。

古人通造化之微，用一药，立一方，皆有深义。若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也。

古人云“热不过附子，甜不过甘草。”推其极也，古人以药性之至极，即补人身立命之至极，二物相濡并用，亦寓回阳之义，不可不知。

郑钦安，火神的鼻祖，对阴阳的理解非常透彻，此段机理即“厚土伏火”，用甘草甘味，健运中焦，收纳浮游之火。

再看看张景岳《景岳全书》的描述：气本属阳，阳气不足，则寒从中生。寒从中生，则阳无所存而浮散于外，是即虚火假热之谓也。而假寒之证，其义亦然。是以虚火实火，亦总由中气之有虚实耳。

凡气实于内而为寒者，有如严冬阳伏于下，而阴凝于上，故冰雪满地而井泉温暖也。

气虚于内而为热者，有如盛夏阴盛于中，而阳浮于外，故炎暑逼人而渊源清冷也。

天地间理原如此，故不可见热即云热，见寒即云寒，而务察其寒热之本。

患者因喜欢吃水果，嗜食冷饮，导致胃气衰败，伤及阳气，导致阳气不足，寒从中生，阳气浮散于外，继而痰湿水饮停聚，这是患者体重增长的原因，也是病机所在。

厚土伏火，是对治火证的一大妙法。一点不成熟见解，欢迎批评指正！

作者：广东肇庆覃国辉

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