Y女士,41岁,某快递公司员工,既往高血压病史,规律服药。于2020年6月25日凌晨2:00,在值班装缷工作中突发意识障碍,伴发热,无抽搐,无呕吐。

速由工友拨打120送至医院救治,于三小时后送至深圳市某三甲医院急诊,测体温41℃,完善胸部CT,未见异常。立即转入ICU。

入院生命体征监测,体温38.3℃,心率134次/分,呼吸38次/分,氧饱和度90%,血压111 /68mmHg。

意识属昏迷状,无发声,肢体过伸,疼痛刺激无睁眼,GCS评分5分,四肢温暖。

完善相关检查,提示肝肾功能及心功能受损,具体指标如下。

血清谷草转氨酶149U/L。

血清总肌酸激酶7152U/L。

心型肌酸激酶80.7U/L。

血清谷丙转氨酶76U/L。

血清肌酐135umol/L。

血常规提示白细胞4.93*10^9/L,中性粒细胞比值71.4%

头颅CT未见异常。

入院诊断:发热、意识障碍。

目前考虑中暑(高温综合征)可能性大。

7月2日(星期四),患者昏迷第八天。公司领导征得医院同意,请我会诊。刻诊:双目睁开,凝视,瞳孔散大,对光反射消失,肌张力高,无汗(在冰敷),无发热(主管医生介绍有微热),无呕吐,二便如常,脉沉弦而数,因上呼吸机,舌像不详。

证属《金匮要略》“痉”、“暍”。后世曰暑风、暑厥。姑以葛根汤合白虎加人参汤。处方:葛根60克,桂枝15克,白芍15克,麻黄15克,西洋参30克,花粉30克,石膏90克,知母20克,甘草20克。

7月3日(星期五)因药房煎药耽误,今天才开始服药,服药2次,心率波动在120次/分左右。大便未下,仍昏迷不醒。经与ICU主管医生协商,为方便调整剂量。明天药由患者公司配送。处方如下:葛根90克(先煎20分钟),麻黄20克(先煎20分钟),桂枝20克,白芍45克,大枣15克,甘草20克,芒硝10克(冲),大黄15克(后下),厚朴20克,枳实20克,生姜三片。

清水四碗,先煎葛根,麻黄20分钟。再放其他药煎至一碗,后下大黄煎再三分钟,约煎成大半碗。放芒硝一半搞匀。放保温杯(瓶)中。

再用水三碗煎至大半碗,冲进另一半芒硝,放保温杯。

7月4日(星期六),调整葛根汤合大承气汤后,服药两次,大便未下,诸症如前。拟方如下:葛根90克(先煎20分钟),麻黄25克(先煎20分钟),桂枝20克,白芍45克,大枣15克,甘草20克,芒硝10克(冲),大黄15克(后下),厚朴20克,枳实20克,生姜三片,一剂。

7月5日(星期日),主管医生下午三点来电,今天服中药一次。病人意识开始有所恢复,呼之有反应,心率没有特别增快,解大便一次。嘱按原方麻黄增至35克,连夜再进一剂,处方如下:葛根90克(先煎20分钟),麻黄35克(先煎20分钟),桂枝30克,白芍45克,大枣15克,甘草20克,芒硝20克(冲),大黄15克(后下),厚朴20克,枳实20克,两剂(留一剂次日服)。

7月6日(星期一),主管医生早上十一点来电:患者神志已转清,瞳孔对光已有反应。大便通畅,仍有低热,心率110次/分钟。

下午再往医院面诊。手能握,眼能眨。听指令有反应。下肢未能动,舌不会伸。

处方:葛根90克(先煎20分钟),麻黄35克(先煎20分钟),桂枝30克,白芍25克,大枣15克,甘草20克,芒硝20克(冲),大黄15克(后下),厚朴20克,枳实20克,石膏90克(布包),4剂。(一天两剂,日夜四次服)

7月9日(星期四)主管医生来电,病人呼吸机已辙,神智与前天差不多。已泻下多次,仍有低、中度发热。明天的中药如下:

葛根90克(先煎20分钟),麻黄35克(先煎20分钟),桂枝30克,白芍25克,大枣15克,甘草20克,柴胡25克,黄芩15克,党参30克,法半夏25克,石膏90克(布包),4剂。(一天两剂,日夜四次服)

7月10日(星期五)下午患者单位来电:“目前病人意识还可以,白天眼睛会自己睁开,全身还是无力,肺部有些感染,医院考虑到用药安全,下午药未能送进去。主管医生建议把药方发他,他安排医院煎药服用”。

明天的处方如下:麻黄25克,北杏15克,知母25克,柴胡25克,黄芩15克,党参30克,大枣15克,甘草15克,石膏60克,两剂。(即明、后两天服,每天两次)。

7月12日(星期日)患者公司来电:“下午15点已转到普通病房,整体情况恢复比较好,身体各器官功能均正常,脑部意识清楚,能正常交流,可以喝一点粥。喉部有痰液,脑部后遗症医生现阶段的评估是没有多大问题,看后续康复。”

按:

《金匮要略》痉湿暍合为一篇,深具临床意义。暍即暑,热甚伤阴,因而致痉。痉者“口噤,卧不着席,脚挛急”、“口噤不得语”。用现代语言表达就是脑水肿,昏迷,肌张力高。此时不拘于治暑,而治在当下。痉而口噤者刚痉也。治宜开窍醒脑,仲师不用安宫牛黄丸而用麻黄,不用清热而用急下。与《伤寒论》三急下条“目中不了,睛不和”非以大便为指征,症异实同。

此症原有高血压,心率偏快,开始用麻黄稍存顾忌,故首用15克,次用20克,递增至25克,患者意识开始恢复,即乘胜追击,日夜连进。用至35克,日总量相当于70克。麻黄开窍、续命、还魂,厥功至伟!

作者:黄仕沛,广州市越秀区中医院

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