【医案一】

陈某，女，52岁，头晕1个月，患者一个月前出现头晕，无恶心呕吐，查头颅ct未见异常，在外院治疗未见好转。

现头晕，头痛，以两侧为主，心烦，失眠，难入睡，颈项不适，大便烂，小便2-3夜尿，胸闷，乏力，无口干口苦，无恶寒发热，无腹痛，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。

六经辩证分析

患者头晕，乏力，胸闷，乏力，大便烂，小便夜尿两次，为太阴病，里虚寒。

失眠，心烦，难入睡，舌红，为阳明病，里热扰心，心神不安。

舌暗红，头晕，为热与水结的表现，瘀血的表现。

综合六经分析，眩晕，考虑太阴阳明合病夹瘀血。水饮与热结，上扰于清窍，清阳不升，浊阴不降。

辨方证:吴茱萸汤加石膏合桂枝茯苓丸。

拟方:

吴茱萸12g，党参20g，生姜10g，大枣10g

桂枝10g，茯苓20g，丹皮12g，赤芍15g

川芎12g，石膏30g

结果:患者服用5剂后，患者头晕明显好转，心烦胸闷减轻，大便稍成行，后以茯苓饮加减治疗而愈。

【医案二】

男，48岁，反复胃脘部胀闷20年

20年前无明显诱因下出现胃脘部胀闷，疼痛，无反酸恶心呕吐，在当地治疗症状好转，但反复发作，近期腹胀明显.

1月15在市一院查电子胃镜，慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡，患者惊恐万分，担心发生癌变，现自觉胃脘部胀闷，进食后胃疼，欲吐，大便烂，每天三次，小便正常，无口干口苦，无鼻塞流涕，无腰痛，舌红苔薄黄稍腻，脉沉细。

六经辩证分析:

患者为胃脘部胀满，舌红苔黄腻，为上有热，大便烂，脉沉细，为下有寒，根据舌脉有太阴病，综合考虑为厥阴合并太阴病。

辨方证:半夏泻心汤合理中汤、茯苓饮

半夏15g 黄连8g 黄芩12g 党参12g

干姜10g甘草6g茯苓20g 白术15g

陈皮30g 枳实10生姜10g

三剂，日一剂，水煎服

患者经过治疗后症状明显改善，但还是焦虑明显，担心萎缩性胃炎癌变，与语言安慰，改变生活方式，及分散自己的注意力，后面前前后后治疗3个月而愈，复查胃镜未见萎缩性胃炎而心情大好。

【医案三】

黄某，女性，51岁双手肿胀麻木3个月

患者诉3个月前无明显诱因下出现双手肿胀。麻木，在市二医院查血沉高，肌电图:肌电图:神经性损害（双侧腕管综合征，右侧为著）经治疗后症状改善不明显，患者麻木，怕冷，口干，大便烂，舌红苔薄黄，脉弦。

痹证-太阳阳明太阴合病

麻黄10g，杏仁10g，薏仁30g，石膏30g

苍术30g

三剂，水煎服，日一剂，

2018-02-11二诊

双手肿胀减轻明显，麻木也好转大半，指关节疼痛依时有僵硬，恶寒怕冷，无汗出，口干，大便硬，小便可，饮食正常。舌淡红苔白腻，脉沉弦。

痹证-太阳阳明太阴合病

桂枝12g，白芍15g，生姜10g，大枣10g

甘草6g，苍术30g，石膏25g，知母10g

麻黄8g，防风12g，制附片6g

三剂，日一剂，水煎服。

患者服用后症状改善，不再服用中药，后电话随访，症状已无。

【医案四】

夏某，女，45岁，2017.04.21初诊。左膝关节肿痛4年，患者诉怀孕的时候不小心摔倒，伤及左膝关节，当时未予注意，及治疗，后慢慢出现左膝关节的肿痛。

刻诊：目前左膝关节红肿热痛明显，膝关节有积液，皮肤温度不高，每次行走前要把脚伸一下才能行走，有时疼痛不能行走，怕冷，无鼻塞流涕无咳嗽咽痛，口干，无口苦，无胸胁胀满不适，无腹痛腹泻，饮食尚可，小便夜尿多，清长，大便正常。舌尖红苔白中腻，脉沉细。

六经辨证：痹证—少阴太阴阳明合病。

拟方:桂枝芍药知母汤。

桂枝15g，石膏15g，茯苓30g，甘草10g

防风10g，干姜10g，知母10g，麻黄10g

枳实10g，白芍20g，白术20g，大枣10g

附子15g

五剂，日一剂，水煎成600ml，分三次服。

04.26二诊：症状明显好转，膝关节疼痛减轻，肿胀明显消退，患者说觉得咽喉有点干，热，舌不红，苔中腻好转，守上方先去干姜附子，加伸筋草30g，淫羊藿20g。

按：患者辩为少阴太阴阳明合病，左膝关节红肿热痛，口干，为阳明，膝关节有积液，肿胀为太阴，疼痛四年，小便清长，怕冷，为少阴。舌脉为脾肾阳虚阳明有热表现。

《金匮要略》诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝

《神农本草经》：【牡桂】味辛。温。主治上气咳逆。结气。喉痹。吐吸。利关节。补中益气。久服通神。轻身。不老。

芍药

《神农本草经》：【芍药】味苦。平。主治邪气腹痛。除血痹。破坚积。寒热。疝瘕。止痛。利小便。益气。

麻黄

《神农本草经》：【麻黄】味苦。温。主治中风伤寒头痛。温疟。发表出汗。去邪热气。止咳逆上气。除寒热。破癥坚积聚。

白术

《神农本草经》：【术】味苦。温。主治风寒湿痹。死肌。痉。疸。止汗。除热。消食。作煎饵。久服轻身。延年。不饥。一名山蓟。生郑山山谷。

【医案五】

纪某，女，35岁

体质：偏瘦，体重38kg，身高：150cm

就诊时间：2017.05.23

头顶部疼痛1年，加重1个月。

1年前出现头痛，无呕吐，无恶寒发热，压力大时头痛明显，在当地治疗后症状好转，1个月前头痛加重。

刻诊：头痛，以头顶部疼痛为主，胀痛，自己手敲头部疼痛好转，头痛欲吐，颈项后部疼痛，胸闷，口干，四肢冷，痛经，月经量少，饮食无胃口，大便偏烂，不成形，睡眠差，无口苦，无鼻塞流鼻涕，无咳嗽。

舌淡嫩，水滑，根部点刺，苔中厚腻。

六经辨证：太阳太阴合病

拟方：吴茱萸汤

吴茱萸12g 党参15g大枣10g 细辛6g

桂枝15g 半夏12g 厚朴10g藿香10g

砂仁6g 葛根30g

吴茱萸汤证有胃气虚的表现，故患者胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差。

再者，吴茱萸汤的病机为寒饮上冲，故患者有头痛、头晕沉、胸闷、眠差的表现。

另外，患者舌苔白微腻，考虑有中焦不化，厚朴，藿香，桂枝，开太阳，健运中焦，化痰湿。

葛根考虑患者颈项后部不适，根部后红，口干，葛根枢太阳之经气，清热生津。

本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致，但临床上治疗水饮上冲的方子很多，但为何唯独选用吴茱萸汤呢？

如苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：

“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：

“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。

苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症。

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