作者：周乃玉

1、 患者，女，31岁。主诉半年前因感受风寒 ，出现双手近端指问、掌指关节 、腕关节对称性肿痛，晨僵约 2 h。关节肿胀局部 自觉略热
，但怕风怕凉。汗出多，动则汗出，以头部汗出为主 ，自汗 ，易疲乏 。无发热 ，无皮疹，无反复口腔溃疡 ，无指端遇冷变色 。 纳食一般
，睡眠欠佳，二便正常。舌淡红苔白，脉沉细。

中医诊断 ：痹病。

辨证 ：气血失调 ，经脉不通 。

治法 ：调理 气血， 通阳除痹。

给予小柴胡汤合桂枝汤加减。

处方 ：柴胡 10g、半夏 10 g、黄芩 10 g、生甘草 10 g、党参 l5 g、全蝎 6 g、桂枝 10g、白芍 20 g、巴戟天 15 g、丹参
15 g、防风 10 g、威灵仙 15 g、熟地黄 30 g、淫羊藿 15g、片姜黄 15 g、穿山龙 30 g。

水煎 14 剂 ，服药后症状好转 ，疗效 明显。按） ：患者主要表现为上肢关节肿痛 ，病位在筋骨关节。病情虚实夹杂，以寒湿为主。分期为初期 。
类风湿关节炎初期多因外邪侵袭导致气血失调 ，经脉不通 ，邪气客于筋脉分肉之中，阻遏阳气 ，筋脉失荣。治疗应以通
阳除痹为主，用小柴胡汤直达病所，并疏通气机瘀滞；桂枝汤合营调血通阳；再加以补中扶正 ，防止邪气深入 内脏。 驱邪扶正使气血调畅，脏腑平和 ，故病情缓解 。

2、患者，女，16 岁。2009年 2月 6 日初诊。患者 2008 年 2 月 出现多关节疼痛 ，发热，体温最高 39．5
℃，全身起红色斑片状皮疹，伴咽喉疼痛 ，肝脾大 ，在 当地医院诊 为 Still 病 ，予糖皮质激 素治疗效果 不佳 。2008 年 7 月在北京某
医院住院，白细胞最高达 2万，经各项检查及骨穿排除了血液病 、 感染及恶性肿瘤病变，确诊为 Still 病 。予 甲氨 蝶 呤每周 10mg，醋 酸泼 尼松
每 日40 mg治疗 ，病情好转。2008年 12月醋酸泼尼松减为每 日20mg后复发 ，在当地医院给予地塞米松每 日 1 0mg、醋酸泼尼松每 日2 0
mg、甲氨蝶呤每周 10 mg、硫唑嘌呤每日 50mg治疗， 患者仍高热(体温最高40 ℃)、关节痛 ，遂来本院住院治疗 。入院时症见：高热，体温 40
℃，后背胸腹可见皮疹后色素沉着，多关节疼痛，肌 肉疼痛 ，咽痛 ，口干 ，无明显汗出 ，纳差 ，时有 胃脘部疼痛 ，眠欠安，二便 尚正常。
舌红，苔黄，脉弦细。

中医诊断：热痹。

辨证：热毒内蕴，热炽气营。

治法：清热解毒，调理气血。

给予风引汤和小柴胡汤加减。

处方 1：生石膏 30 g、滑石 15 g、寒水石 20 g、大黄 6 g、干姜 5 g、白花蛇舌草 20 g、知母 15 g、连翘 15g、柴胡
10g、黄芩 10 g、 白芍 15 g、 甘草 10 g、 白术 10 g、 茯苓 l5 g、丹参 15 g。上方水煎 200 mL ，每 日2
次。服药时 ，加用 0． 5 g 紫雪散。甲泼尼松每 日24 mg+ 甲氨蝶呤每周 10 mg+ 硫唑嘌呤每 日 50 mg，口服。

二诊：用药 3 d，体温最高 38．8 ℃，其中 1 d无发热，余症同前。予处方 2：生石膏 20 g 、知母 30 g 、甘草 10g 、桂枝 6 g
、石见穿30 g、 大黄 6 g、 蝉蜕10g、 藏青果 10 g、 白鲜皮 l5 g、穿山龙 30 g、防风 10 g、防己 10 g、党参 10
g、忍冬藤 30 g、威灵仙 10 g、青蒿 15g、牡丹皮 15g。水煎 200 mL ，每 日4 次 ，共用 6 d。间断服用紫雪散 0． 5 g，2
～3 d 服用 1次。西药 同前。

三诊 ：患者关节痛 、咽痛好转 ，6 d 内体温最高39 ℃，其中有 4 d体温低于38 ℃，夜间发热伴汗出，舌红，苔黄燥 ，脉细。辨证为热人营血
，治宜清热凉血 ，给予清营汤加减。处方 3：羚羊粉 0.3 g( 冲服 ) ，牡丹皮 15g、赤芍 15 g、当归 10g、金银花 10g、连翘 15
g、栀子 10 g、大黄 6 g、郁金 10 g、川芎 10 g、生地黄 20 g、知母 15g。水煎100 mL ，每 日2 次 ，用药 4
d。未用紫雪散 ，西药同前。

四诊：患者体温最高 38，有 2 d体温正常，但患者诉关节 、肌 肉疼痛加重 。处方 2继服 7 d，关节 、肌肉疼痛症状好转 ，但仍间断发热体温最高
39℃ ，舌红，苔黄，少津，脉细。辨证为热炽气营 ，治宜清热通络 、养阴透营，方用 白虎加桂汤和清营汤加减。处方：生石膏 20 g、甘草10 g、知母 20
g、桂枝 10 g、海桐皮 15 g、生地黄10 g、玄参 15 g、鸡血藤 15 g、地骨皮 15 g、金银花 10g、连翘 1 5 g、白花蛇舌草 20
g、秦艽 10g、丹参 10 g、柴胡 10g、太子参 15 g。水煎 100mL ，每 日4次，服药时加用 0． 5 g紫雪散，每 日1 ～2次
。西药同前 。

五诊：患者体温下降， 关节未诉疼痛， 无胃痛，二便调 ，舌淡边尖略红 ，苔白，脉沉。实验室检查示血常规等指标恢复正常。

按：患者为青少年， 症见高热不退， 咽痛口干，关节疼痛较剧，舌红苔黄，为病程极期，辨证考虑为热毒内蕴，热炽气营。儿童青少年多为纯阳之体， 热势较成人更剧，
且易热极生风。并指出Still 病急性期热势剧烈时可用 《 金匮要略》 中的风引汤加减治疗 ，风引汤主治肝阳亢盛 ，风邪内动 ，以清热熄风 、重镇潜
阳为主。热痹多有气血不调，邪气不得发散， 若苦寒药运用过度则易寒凝邪滞反而不易散邪 ，故应 注意佐些温通之品，如桂枝可通
阳散邪。苦寒药易伤脾胃，故治疗时还应佐些健脾和 胃之品。治疗热痹需注意调畅气机，使气血通调，正气得复，邪气得去 ，故常用小柴胡汤来调畅气机
，疏通血脉。该患者入院后 ，在激素减量情况下 ，以中药治疗为主，经治疗症状已有好转，化验指标明显改善 。院后，又经 1年余 中西药物治疗，病情缓解，停药 。

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