病案：2020年9月19日。患者，丁，男，23岁，西排职工。

主诉：腹泻5天，加重一天。

患者，体形瘦高，麦黄肤色，素不嗜烟酒。5天前，下班后，从冰箱里取出一个冷苹果，食后出现腹泻，肠鸣，未在意，未治疗。一天前腹泻加重特来就诊。

刻下症：患者精神尚可，大便一天4次左右，稀溏样便，泻后肛门刺痛，无里急后重，腹不胀，按之不痛，心下有痞满不适感，胃脘至肚脐部漉漉鸣响，不呕，但咽干口干口臭。微恶寒，但不发热，身困明显。饮食未减。患者平素喜热饮，近日因腹泻，睡眠欠安。其它无不适，舌淡红齿痕舌白厚苔，脉沉弦数。

六经脉证解析：腹泻，稀溏便，心下痞闷，身困，平素喜热饮，舌淡齿痕舌，脉沉弦为太阴病。咽干，口干，口臭，肛门灼热刺痛，苔白厚，脉数为阳明病。胃肠漉漉鸣响为寒饮郁而化热，激饮于肠胃而鸣为水热互结证。

六经辨证：太阴阳明合病（属厥阴病）

病机：胃中虚寒，水热互结

治疗：甘草泻心汤合理中汤加味。

方药：炙甘草9g，姜半夏6g，黄连3g，黄芩10g，干姜9g，潞参10g，生姜6g，大枣10g，茯苓20g，苍术6g。三副，沸水煎服，一副一日2次。

9月21日复诊，电话随访，大便转为正常，无口干口臭，心下舒适，无不适。其效佳，实属必然。

按：该案患者平素脾阳虚，不慎摄入冷水果而致泻泄，寒凉伤中，胃中虚寒加之阳明热邪参与，形成寒热错杂之痞，以及协热下利，水热互结之势。

《伤寒论》第158条曰：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

正与甘草泻心汤方证病机相应，中阳虚弱，水热互结，热气上冲，邪热下迫。本方证整体寒多于热，脾胃虚寒明显，故林亿在《伤寒论》里面注解：半夏，生姜，甘草泻心三方，皆本于理中汤，这是有一定道理。理中汤是甘草，白术，人参，干姜可以治脾胃虚弱，水谷不化，自利不渴属太阴，甘草泻心汤寒热并用，有理中汤的一半。

加茯苓以加强化饮止利之力，清代医家张璐在巜本经逢原》中说茯苓；大便泻者，胃气不和，不能分利水谷，偏渗大肠而浇注也。”茯苓分利阴阳则泻自止矣。

加白术意在加强补中益脾气，助运化，化湿消食止泻之功。《本经》说：味苦温，主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。

金代医家张元素在《珍珠囊》中说：白术：除湿益气，和中补阳，消痰逐水，生津止渴，止泻利。实在精辟。

作者：曹志杰

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