王某 女 35岁

就诊日期：2019年2月20日

主诉：中耳炎伴发热1月余

现病史：一月前吃辛辣食物后出现耳朵疼痛，发热，于医院确诊中耳炎，给予西药治疗，效果不明显，遂前来就诊。

刻下症见：口干口苦，耳朵疼痛，牙龈肿痛，发热，舌苔白厚腻质红。

辩证分析：

患者口干口苦，耳朵疼痛，牙龈肿痛，考虑为少阳阳明合病，当选用小柴胡汤加石膏，清少阳阳明里热，发热，牙龈肿，舌质红，考虑为太阳阳明合病，用麻杏石甘汤。加金银花薄荷调畅气机，连翘菊花知母清阳明里热，桔梗清利咽喉，夏枯草清利头目。

处方

处方：小柴胡汤合麻杏石甘汤加减

柴胡30g 黄芩10g 清半夏9g 党参10g 甘草10g 生姜10g 大枣15g 生麻黄5g 炒杏仁10g生石膏45g桔梗15g 芦根30g 薄荷10g
鱼腥草30g 菊花30g 连翘30g 金银花10g 夏枯草30g知母20g

7剂 颗粒剂冲服，日一剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

二诊结果

二诊：2019年2月27日

刻下症：服7剂后耳朵疼痛及发烧明显好转，牙龈还有些肿痛。

减麻黄2g 加川芎15g 生龙牡各30g。继续服用一周巩固疗效。

辩证分析：加川芎引药上行头目，龙骨牡蛎降上逆之热。

学习体会：

* 实热郁于半表半里，只能循孔窍上冲，可表现为牙龈肿痛，耳朵疼痛等，不能仅考虑为阳明里热，也应考虑少阳实热，用小柴胡汤以及连翘金银花薄荷等药清郁热。* 柴胡在神农本草经中记载可去肠胃结气，推陈致新，故用大剂量不仅可清少阳热，亦可去厚腻舌苔，使气机通畅。

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