患者情况

赵某，男，28岁

现病史：患病毒性感冒，发高热持续不退，体温39.6℃并与恶寒交替出现，类似疟证。特邀刘老会诊。

刻下症见：患者夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，昡，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷，视其舌红而苔黄，切脉则弦数。

辨证分析

刘老考虑患者寒热往来为邪在少阳。少阳居于半表半里之间，为三阳之枢机。伤寒，邪传少阳，正邪交争，正胜则热，邪胜则寒，故见发热与恶寒交替出现，更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等，则断为少阳病无疑。口渴苔黄，为阳明病里热。其身痛、无汗之症，为邪热壅盛，气机不利所致

刘老辨为邪客少阳之半表半里证，正拒邪入则发热，邪进正退则恶寒，正邪交争所以往来寒热而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳，兼清阳明之热。

治疗以和解少阳，幹旋气机为主，兼以清解气分热毒。

处方

小柴胡汤加生石膏、连翘、板蓝根、玄参、桔梗、枳売。

方以小柴胡汤和解少阳枢机，恢复肝胆出入之机转，从而扶正祛邪。枳売、桔梗，一降一升，斡旋上下。石膏、连翘、板蓝根、玄参，清气分之热毒，透邪外出。

柴胡16g，半夏14g，党参6g，炙甘草6g，黄芩10g，生姜8g，大枣7枚，枳売10g，桔梗10g，生石膏30g，连翘10g，板蓝根16g，玄参14g

结果

患者服药3剂，汗出热退，体温降至38℃，又服2剂，寒热不发，脉静身凉而病愈。

独立诊疗此案例

该患者初诊时症见发热与恶寒交替出现，夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷，舌红而苔黄，脉弦数。

考虑患者发热与恶寒交替出现，口苦、咽干、眩晕、呕恶不欲食、胸胁满闷、脉弦，为少阳病，可予小柴胡汤和解少阳。发热、恶寒、身疼痛无汗、头痛，考虑为太阳伤寒表实证。口渴、舌红苔黄、脉数，考虑为里实热之阳明病。

综合辨证为三阳合病，可予小柴胡汤合葛根汤、白虎汤

或许有人会问：该患者为三阳合病，可以用小柴胡汤合麻杏石甘汤吗?

小柴胡汤合麻杏石甘汤亦可治疗三阳合病，小柴胡汤的运用是没问题的，但对于该患者的太阳阳明合病是否应该用麻杏石甘汤呢？我认为葛根汤合白虎汤与麻杏石甘汤均可以治疗太阳阳明合病，但对于该患者太阳阳明合病的症状来说，用葛根汤合白虎汤可能更好一点。因为该患者发热、恶寒、身疼痛无汗、头痛等太阳表实证比较明显应该用葛根汤解表发汗比较妥当，而麻杏石甘汤中单用麻黄解表作用略弱，且麻杏石甘汤側重于治疗里热上冲所致的发热、咳喘，而该患者无咳喘，无汗出。

两种思路对比

反观刘渡舟老师的治疗经过，有人会问，刘老反观刘渡舟老师的治疗经过，有人会问：刘老辨证为少阳太阳合病，而且用小柴胡汤加生石膏、连翘、板蓝根玄参、桔梗、枳売已治愈了，您却辦证为太阳少阳阳明三阳合病，你们二者辦证有何不同?

首先，我和刘老均辨证出了少阳阳明合病，唯一不同的是太阳病的辨证。那么该患者是否真有太阳病的存在呢？根据患者发热、恶寒、身疼痛无汗、头痛的症状，太阳病应该确诊无疑，因此，刘老在辨证时忽略了太阳病的辨证。

有人又会问：既然刘老忽略了太阳病，那为什么刘老用小柴胡汤加生石膏、连翘、板蓝根、玄参、桔梗、枳売还能治愈该患者呢?

我认为这个问题就要考虑到《伤寒论》三阳合病的治疗原则了，对于三阳合病的治疗，《伤寒论》中提出了一个治则，即治从少阳。《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”发热恶风为太阳病未解。脖子两侧为颈，后则为项，颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴者属阳明。此为三阳合病，可予小柴胡汤。但这仅是三阳合病治则中的一种，在临床实践中还有很多种方法，只不过这些方法我们熟用而不知而已。

本文整理自《六经辨证临床之路》

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