海南医学院第二附属医院是海南省新冠肺炎患者定点收治医院，也是胡希恕经方医学海南传承基地挂靠单位，医院中医科承担新冠肺炎患者的中医治疗任务，在抗疫一线，八十高龄的冯老，尊敬的冯世纶教授始终关注，给我们鼓劲，被他老人家的精神深深鼓舞，中医科团队全员参与，跟西医同道一起，中西合璧，协同作战，共收治患者120人，其中确诊患者41人，到3月10日全部患者出院，患者零死亡，医患零感染。

在实践中体会，新冠肺炎的传变，遵循六经传变规律，按胡希恕经方医学六经八纲理论指导用药，疗效确切，随证用药，症见方减，大部分都在短短几天症状缓解，影像检查有吸收。

今选择一例稍有波折的普通常见的病例资料，加上管床医师的思路，六经八纲的思路（可能会兼有其他思路），辨证施治，仅供同道参考，欢迎指正。

患者陈某，男，38岁，于2月10日无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，无咳痰，无乏力，无畏寒发热，考虑患者家族中有多名家属均诊断为“新型冠状病毒肺炎”，患者也一直在政府安排酒店隔离观察。

于2月11日到当地医院就诊，查肺部CT示：左肺上叶片状磨玻璃样影，考虑病毒性肺炎收入我院。查新型冠状病毒核酸检测阳性。

诊断为“新型冠状病毒肺炎”。

2月12日一诊：患者干咳，无咳痰，稍咽干，咽痒，无咽痛，口干口苦，喜饮温水，微出汗，无恶寒发热，无鼻塞流涕，无全身酸痛及乏力，偶有胸闷，胃纳、睡眠一般，大便偏烂，小便黄。舌质红，舌中白苔稍腻。中医六经辨证考虑少阳太阴合病，予小柴胡汤合射干麻黄汤加减。

柴胡15g 黄芩15g 党参15g 法半夏15g

生姜15g 大枣20g 炙甘草10g 桔梗15g

射干15g 麻黄6g细辛5g 紫菀10g

款冬花10g五味子10g

中药颗粒剂2剂，每日一剂，分两次冲服。

2月14日查房：患者咳嗽减轻，偶有咽痒则咳，无咳痰，稍咽干，口干口苦减轻，偶有胸闷，胃纳、睡眠一般，大便烂，2次/日，夜尿2次。中医六经辨证考虑太阳少阳阳明太阴合病，予清肺排毒汤。

麻黄6g 炙甘草6g 杏仁9g 石膏30g

桂枝9g 泽泻12g 猪苓12g 白术15g

茯苓15g 柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g

生姜10g 紫菀9g 款冬花9g 射干9g

细辛5g 山药15g 枳实6g 陈皮12g

藿香9g

中药颗粒剂6剂，每日一剂，分两次冲服。

2月21日查房：患者偶有咽痒则咳，无咳痰，无咽干，下午低热，最高体温37.7℃，夜间稍怕风怕凉，偶有下部闷痛，少许口干，无口苦，小便不利，大便成形，量少，1次/日，胃纳、睡眠一般。中医六经辨证考虑太阳少阳太阴，予小柴胡汤+桂枝汤+五苓散。

柴胡15g 黄芩15g 党参15g 法半夏15g

生姜15g 大枣15g 炙甘草6 桂枝15g

茯苓15g 白术15g 泽泻15g 猪苓10g

白芍15g

中药颗粒剂3剂，每日一剂，分两次冲服。

2月24日查房：患者下午5-6点仍有低热，38℃以下，偶有咽痒则咳，偶有左下腹部闷痛，少许口干，夜间稍怕风怕凉，足稍怕冷，大便成形，每次量少，1次/日，睡眠一般，小便不利缓解。舌质红，舌边少苔，舌中稍腻。所有中医六经辨证考虑太阳阳明太阴合病，予叶石膏汤合桂枝汤。

淡竹叶10g 石膏30g 山药30g 太子参12g

法半夏9g 麦冬15g 桂枝10g 赤芍10g

生姜9g 大枣20g 炙甘草9g

中药颗粒剂2剂，每日一剂，分两次冲服。

2月26日查房：患者无明显干咳，无咳痰，无咽干，无咽痒咽痛，昨天至今无发热，无双足凉，无少腹部闷痛，无口干，无口苦，小便顺畅，大便顺畅1次/日，睡眠好。

27日办理出院。

辨证思路：

《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦咽干、目眩也”，故患者口干口苦、咽干，伴有胸闷、咳嗽等，符合小柴胡汤方证。

《金匮要略》第7条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，胡希恕注“表不解则气不得旁通，壅逆于肺，故咳而上气，若复有痰饮与气相击于喉中，则声嘶如蛙鸣也，射干麻黄汤主之”。

此方与小青龙汤共同病机为外邪里饮，皆主治咳喘。

但小青龙汤有桂枝、白芍、干姜、甘草，射干麻黄汤有射干、紫菀、款冬花、生姜；故小青龙汤表证重、里虚寒亦甚，

而射干麻黄汤相对于小青龙则虚寒轻、或微有上热，有痰鸣或咽喉不利为主要特点。

综上所述，射干麻黄汤六经当属太阳阳明太阴合病，外邪里饮，饮逆结于咽喉，里虚寒不甚或微有热者。

故2月12日一诊，中医六经辨证考虑少阳太阴合病，予小柴胡汤合射干麻黄汤加减。

2月14日查房，患者咳嗽、口干口苦症状减轻，但舌质较前红，考虑有阳明热,大便烂，夜尿2次，考虑有湿有饮。

方药选择国家中医药管理局向各地推荐使用的清肺排毒汤。

清肺排毒汤由经方小柴胡汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤、五苓散、橘枳姜汤相合而成。

麻杏石甘汤因为内热蒸肺，本方麻黄、杏仁、石膏、甘草，四药相伍，一重在降肺下气，—重在清肺泄热，麻黄不合桂枝则但治喘咳水气，并不会大汗亡阳，且有石膏制约，相反相成，便可治疗热饮熏蒸，汗出、烦渴、喘咳等证。

胡希恕先生和冯世纶教授曾把五苓散方详尽解析，以便于理解和掌握。

五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻、白术四药为利尿药，重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴。

桂枝不但解外，亦降气冲，使水不上犯而下行。

五药配伍，解外利水，治疗脉浮有热，气冲水逆，渴而小便不利者。

五苓散证为外邪里饮，两解表里，本方证属太阳阳明太阴合病。

胡希恕和冯世纶基于多年的经验和研究，认为小便频数大多由于有水毒的存在，机体欲自小便加速排出的反应，但以自然机能有限，虽使小便数，亦达不到预期的效果，此时与以利尿的适方，使水毒得以排出，则小便数亦自止，并由于小便数所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。

《金匮要略》第9条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之”。

事实上这个胸并不疼的，而是胸中气塞，就是胸胀闷的厉害，为之气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸中。短气，就是水气往上攻得厉害。

茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，这也是看情形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气；

橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。

橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注：“胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫”。

这“幅幅如满”就是气塞满；

“噎塞”不但胸部这块憋，咽喉也憋，就是气还是往上撞的；

“习习如痒”老是像痒似的，所以我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我们常用的不是半夏厚朴汤吗？

这半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可以看出来，咽喉老是不利落，老感觉发痒。

那喉中涩燥，不能吃东西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，其实这个方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生姜都能健胃，促进食欲。

2月21日查房，患者下午5-6有低热，夜间稍怕风怕凉，小便不利。

小柴胡汤是古代治疗发热性疾病的重要方剂，特别是那种“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”的发热性疾病。

从目前掌握的资料看，许多新冠病毒感染患者就是发热持续，或者寒热交替发作，伴有咳嗽等，符合小柴胡汤方证。

怕风怕凉考虑太阳表证，桂枝汤既是发汗解热汤剂，又是安中健胃滋液、调和营卫之方。

故六经辨证考虑太阳少阳太阴，予小柴胡汤+桂枝汤+五苓散。

2月24日查房，患者小便不利缓解，但下午5-6点仍有低热，考虑饮虽去，但正虚邪恋。

《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，

本方的经典用法，主要是针对热性病的恢复期，余热未尽兼有津伤，病人表现多为低热。

此方有麦门冬汤来的，又另外加竹叶、石膏。

麦门冬汤是治火逆上气、咽喉不利，加上竹叶、石膏，祛热下气的力量更大了。

故六经辨证考虑太阳阳明太阴合病，予叶石膏汤合桂枝汤。

作者：林玉婷、王高岸

单位：海南医学院第二附属医院中医科

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