吴某某，男性，84岁，初诊时间2012年9月10日。

主诉：反复头晕30年，加重10天。

既往：有糖尿病史20年，有高血压病史20年，常服降糖、降

压药物，血糖、血压控制较好。

现病史：有头部外伤史30年，头晕时有发作，多方治疗，曾用

附子理中汤，效果不佳。近10余天来，自觉头晕频作，伴心慌难受，胃脘部有饱胀感，胀时欲便，进食后胃胀加剧，以致不敢多进食。乏力，平素四肢不温，无口干口苦，无恶寒发热，小便可。

现症：头晕心慌，胃胀不敢进食。舌质稍红而老，苔薄；脉弦，

重按欠有力，脐左旁一指有明显压痛。

中医诊断：眩晕。

六经辨证分析：

头晕心慌，属水饮上冲，为太阴病。

胃脘部有饱胀感，胀时欲便，进食后胃胀加剧，属气机阻滞，为少阳病。

脐左旁一指右明显压痛，为四逆散证。

六经辩证：少阳太阴合病

处方：四逆散合当归芍药散。

柴胡10芍药10枳壳10

炙甘草6当归10川芎10

泽泻10茯苓10炒白术10

（7剂）

一周后复诊：头晕心慌大减，胃脘胀有好转，胀而欲便的感觉

消失；舌质稍红而老，苔薄；脉弦，重按欠有力。治疗：原方14剂。

二周后复诊：头晕心慌消失，胃胀消失，纳食增加，自诉全身

有力气，腹部检查：脐左旁一指压痛消失，舌脉同前。治疗：原方14剂，善后。

【按】本患者头部外伤性眩晕，经久不愈，很是痛苦，前医因其四肢不温、高龄、脉欠有力考虑脾胃阳虚，予附子理中汤治疗，疗效不佳。根据患者的临床表现，属于少阳太阴合病，肝气行于左，脐左压痛，说明肝气机运行受阻，为四逆散方证（河北中医学院刘保和经验），故此选用四逆散合当归芍药散；由于患者久病，故在剂量上选择小剂量，方证对应，取得很好效果。

从此案例也可以看出，阳虚可以造成四肢不温，但是阳气郁滞

也可以造成四肢不温。《伤寒论》对此机理有所阐述，如第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”张仲景把四逆散方证安排在少阴病篇是有深意的。在临床上为了与真阳亏虚的少阴病作鉴别诊断，提醒医生遇到手足不温的患者，分清阳气亏虚与阳气郁滞。

临床症状错综复杂，有时阳郁和阳虚确实很难鉴别，我们可以采取诊断性治疗，先用温阳的方法，知果不行，改弦更张，采用理气解郁的方法。《伤寒论》中对于这种治疗方法也有所提示，如第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤。”

本文摘自《刘渡舟医案》，闫云科著

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