关键词：手足凉；麻木；桂枝类方；细辛；大黄小则通，大则补。

病案：

姓名：陈某，性别：女，年龄：59岁；初诊日期：2020年6月12日。

主诉：手足凉伴麻木半年。

现病史：患者往有糖尿病史10余年，平素服用二甲双胍、注射胰岛素控制尚可，近半年来手足凉，用其老公的话说像是“死人手”，并伴双手麻木，逐渐加重一周，遂来诊。

刻下症：手足凉，不过膝肘，伴双手麻木，右手拇指、食指尤为明显，便秘，3-5天一次，严重时成粪球，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，脉沉细，唇、舌质暗红，苔白根腻。

方证辨证：《伤寒论·厥阴病辨脉证病治》手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之，总结当归四逆汤的方证为四肢厥冷，麻或痛，脉细或沉细，该患者手足凉伴麻木半年，脉沉细，唇、舌质暗红，符合其方证，故用之。加大黄者以通腹。

诊断：当归四逆汤方证

治疗：当归四逆汤加大黄

方药：当归15g，通草10g，细辛15g，桂枝15g，白芍15g，大枣25g，生甘草10g，生大黄20g，七剂。

煎服方法：水煎服。

二诊：2020年6月18日，患者手足凉伴麻木感明显减轻，大便2日一次，无腹泻。原方继服7剂。

三诊：2020年6月25日患者述现双手温热舒服（往麻木时需用手交替掐捏方感舒服），仍稍有麻木，大便通畅（便秘15年），每日一次，治疗原方加黄芪桂枝五物汤，大黄改酒大黄20g。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》血痹阴阳俱微，寸口关上微，迟中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。该方证为局部肌肤麻木不仁，体型偏胖，脉沉或细弦。

方药：当归15g，通草10g，细辛15g，桂枝15g，白芍15g，大枣25g，酒大黄20g，生姜60g，黄芪30g，七剂。煎服同前。

按语：

1.何为“厥”？根据伤寒337条凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。伤寒论中关于厥有哪些呢？

热厥：热邪内郁，气机不畅，阳气不布致厥，有热未成实者治用白虎汤清热，有热成实者治用大柴胡汤。

寒厥：即少阴阳虚不仅四肢厥冷，而且有全身怕冷，脉细欲绝，小便清长，下利清谷，治用四逆汤、通脉四逆汤。

血虚寒厥：肝血不足或不畅，复受外寒，治用当归四逆汤，养血通脉散寒。

水阻胃阳致厥：胃虚水停胃脘，中阳被阻不能外达，治用茯苓甘草汤。

痰阻胸阳致厥：痰阻胸阳，阳不外达，治用瓜蒂散，涌吐痰涎。

气郁作厥：治用四逆散疏肝解郁，疏达郁阳。

总结：

1、上述各厥说明人体的阴精与阳气是循环周身的，任何一个局部受到阻滞都会造成整体的阳气运行失司出现四肢厥冷。正如金匮要略讲“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。

2、当归四逆汤与黄芪桂枝五物汤均是桂枝类方。

桂枝汤是补虚方、行气行血方，气行方可补，加当归、细辛、通草治血虚寒厥，加黄芪增加助行气之功治血痹。

血痹为劳之渐，劳为血痹之甚，虚劳治疗还是桂枝汤，只不过增加白芍用量，更加饴糖补其中为小建中汤或加黄芪为黄芪建中汤。

3、本案细辛服用答疑。

“细辛不过钱”,伤寒中用细辛的方还有小青龙汤、麻黄附子细辛汤、真武汤若咳者加干姜细辛五味子等，其用量少则一两，多则三两，切未像麻黄、葛根先煎，而是常规剂量来应用。其不过钱之说出自《本草别说》“若但用末，不可过钱”。现代药理研究其含有宜挥发黄樟醚，过量使人中毒，今用之多开锅盖煎煮。

4、大黄：小则通，大则补，六腑以通为用。

作者：张军涛

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