病史介绍

初诊日期：2021年9月4日

患者有间歇性头晕目眩20年余，昨日突发头晕目眩，呈天旋地转感，不敢睁眼，服以前的中药方（半夏20，泽泻45，柴胡15，黄芩10，人参10，大枣20，炙甘草6，熟附子30，白术20，天麻10，茯苓30，陈皮30，生姜30，桂枝10）后今晨稍有好转，

但今天下午再服却越来越难受，睁眼、姿势改变即觉头晕天旋地转，只能在床上躺着，眼睛怕光，伴恶心欲呕、头顶痛、口干口苦、异常烦躁、汗多，起床则挥汗如雨，口渴欲饮，但喝水多了又觉胃胀难受。

患者平素胃纳欠佳，容易胃胀，吃凉的胃就不舒服，睡眠差，多梦，经常觉得困倦，夜间小便频数，夜尿一两小时一次。平时容易烦躁、心乱，怕热汗多，但又怕风吹，不敢开空调。大便日行两到三次，先干后软，大便不爽，有不尽感。

患者有持续性全身疼痛2年余，以腰背为甚，有腰椎间盘突出病史，以及多次腔梗史，自诉血压正常。

舌质暗红苔厚，脉未及。

诊断

诊断：眩晕病

辨证施治

患者平素脾胃虚弱，纳欠佳，胃脘容易胀闷不适。脾胃功能失调，水液代谢异常，就容易化生痰饮，水饮内停。水饮上犯，清阳不升，则引起头晕目眩。饮停于胃，胃失和降，故恶心欲呕；口渴而饮水不多，乃痰饮阻碍气机，津液不能上承的表现，舌苔厚主痰饮。

四诊合参，证属太阴脾阳不足，脾胃虚寒，水饮上犯引起之眩晕病，方予泽泻汤合小半夏加茯苓汤。

处方如下：

姜半夏45g 茯苓30g 盐泽泻60白朮20g 生姜45g，水煎内服，3剂

复诊

2021年9月7日 二诊

患者头晕天旋地转欲呕症状消退，整个人轻松很多，腰背痛也减轻很多，舌暗红苔白厚，脉沉细重按无力。在前方基础上半夏减至36g，白朮加至30g，增强健脾之力。

考虑患者夜间小便频数，脉沉而重按无力，平素容易烦躁，为少阴阳虚，膀胱气化不利，兼有虚阳上浮，加上附子21g以温肾，煅龙骨、煅牡蛎各30g以潜阳，予颗粒7剂继续调理，巩固疗效。

按语

泽泻汤与小半夏加茯苓汤，均出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。痰饮是人体脏腑功能虚损，水液代谢异常产生的病理产物。临床上很多疾病都可由痰饮而起，饮停胃肠可导致泄泻、呕逆，饮邪上迫胸肺可引起咳喘、短气，饮邪流溢肢体可引起水肿、身体疼重。

泽泻汤主治“心下有支饮，其人苦冒眩”。尤在泾的《金匮要略心典》中云：“冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。”加上一个“苦”字来形容，可见此证患者头晕目眩天旋地转的症状是挺严重而困扰的。泽泻甘寒、无毒，《本经》云其效能“养五脏，益气力，肥健，消水”。在利水药当中，泽泻尤长于治水毒为患之眩冒，但其性偏寒，针对脾胃虚寒的水饮病，须配苦温之白朮以健脾燥湿，补土以制水。

小半夏加茯苓汤，半夏、生姜和胃止呕，散饮降逆，茯苓导水下行。茯苓也能利水治眩冒，其治眩之力逊于泽泻、白朮，但茯苓也能治心悸，既眩而悸的病证必加茯苓。

本案患者眩冒伴有恶心欲呕，心情异常烦躁，平素容易胃胀不适，合用主治“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”的小半夏加茯苓汤乃最适合不过了。就这简单的五味药，起了健运脾胃，燥湿利水的作用，使浊阴得降，清阳得升，三剂过后眩冒自解。水饮得退，肢体经络营卫得以畅通，故困扰多时的腰痛也大大减轻。

临床上能引起头晕目眩的疾病很多，包括有耳石症、美尼尔氏综合征、高血压等，也可能是脑血管的问题。患者家属虽诉患者做过相关检查未见异常，唯其详细报告未见，患者本身也有多次腔梗病史，建议患者须完善相关检查，排除风险较高的脑血管问题，方为上策。

作者：欧阳卫权

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