医案一

Z某，男，37岁。2017年11月7日初诊。

主诉：失眠3年。

病史：失眠，入睡难，睡眠浅，刚睡的时候怕热、出汗，慢慢就怕冷，到早上更冷，白天也怕冷。平素神疲乏力，易怒，口臭，口黏，嗳气，纳可，容易咳嗽，有手汗。大便多数正常，但容易着凉拉肚子。面色不华，舌胖紫、边有齿印，苔黄白腻、裂纹，脉弦滑。

处方：柴胡9g，黄芩9g，姜半夏9g，党参30g，甘草6g，生姜9g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻12g，白术20g，肉桂3g（后下），细辛3g，黄连3g，花椒2g，干姜2g，乌梅6g，黄柏9g，当归6g，附子3g，生晒参粉6g（吞）。10剂。

2017年11月21日二诊：睡眠好转，原先先热后冷的症状明显好转，出汗已除。舌脉如前。

处方：守初诊方。去附子；改姜半夏20g，黄连2g；加石菖蒲30g。10剂。

2017年12月3日三诊：睡眠进一步好转，先热后冷的症状已除。口臭除，早上有黄痰。面色已华，舌脉如前。

处方：守初诊方。去花椒、附子；改姜半夏20g，黄连2g，黄柏6g，当归3g；加石菖蒲30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g。7剂。

2017年12月10日四诊：睡眠与精力明显好转，手汗除，早上痰减少，但膝盖容易凉。舌苔转为薄白腻，脉弦滑。

处方：守初诊方。去花椒、当归、附子；改姜半夏25g，黄连2g，黄柏6g；加石菖蒲30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，苍术20g，骨碎补15g，补骨脂15g。7剂。

2018年1月21日五诊：最近工作太忙，出差多，未能按时复诊，劳累操心又引起失眠，但睡觉时先热后冷之症未作。舌胖紫、边有齿印，苔薄白腻、有裂纹，脉弦滑。

处方：守初诊方。去细辛、黄连、干姜、花椒、黄柏、当归、附子，改姜半夏25g；加石菖蒲30g，苍术20g，柏子仁40g，酸枣仁50g，杜仲30g，续断30g。14剂。

按语：

这位患者在身体冷热方面是这样一种情况：白天是怕冷的，入睡时是怕热的，甚至要出汗，睡着了慢慢怕冷了，越往早上越冷。其他方面，他还有失眠、乏力、易怒、口臭、容易腹泻等症状，舌胖紫、边有齿印，苔黄白腻、有裂纹，脉弦滑。所以病机较复杂，辨为肝郁脾虚、水湿内停、阴阳失调，选用小柴胡汤、乌梅丸、五苓散加减。方中并没有用什么安神药物及其他对症药物，但因药中病机，故初诊即效。然患者正在创业，工作很忙，过于操心，加之频繁出差，2017年年底停药后，失眠慢慢又起，但其睡觉时先热后冷之症未作。其处方中针对睡觉时先热后冷状态的，主要是乌梅丸。方中附子等多数药物只用2~3g，效果却很好。

医案二

孙某，女，48岁。2018年3月29日初诊。

主诉：冷热失调多年。

病史：多年来经常睡到半夜觉得热而醒来，想出汗但无汗，但入睡时感觉温度是正常的，春秋季明显。近来月经紊乱，白天烘热汗出，一日5~6次，但又怕冷，易受凉。纳可，便调。舌苔薄腻带黄，脉细弱。

处方：乌梅1.5g，细辛0.5g，肉桂0.5g，黄连0.5g，黄柏1.5g，当归1g，党参4.5g，川椒0.5g，干姜0.5g，制附子0.5g。8剂。

4月12日二诊：服上药二三天后，半夜冷热不调之症消失，白天烘热汗出亦除。补诉本来眼睛干涩，服上药后干涩明显减轻。舌苔薄腻，脉细弱。

处方：守初诊方。加柴胡2g，赤芍2g，枳壳2g，甘草2g。7剂。

按语：

这则医案最让人眼前一亮的还是剂量！整个处方10味药，其中超过一半的药物只用0.5g，剂量加在一起也只有11.5g，但疗效却相当好！

患者冷热失调，主要表现在入睡时正常，睡到半夜则热醒，但没有盗汗，已有多年。近来则有更年期症状，白天觉得怕冷，却又烘热汗出。故用乌梅丸燮理阴阳，方证合拍，效如梓鼓。

作者：邢斌

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