第一次听马家驹老师讲课还是在2017年，我们单位举办的骨干医师经典培训课上，亲眼目睹了马老师的风采，学识渊博，侃侃而谈，理论结合实际病例，生动且具体的讲述了经方的辨证、应用。使我对经方—胡希恕经方医学体系有了初步的认识。马老师不仅课讲得精彩，临床实践能力也很强，对经方运用自如，灵活加减合方，常常得到患者的一致好评。这次有幸能跟马老师的门诊抄方学习，受益匪浅。以下是我的一点学习体会：

临床中马老师不厌其烦的跟我们强调“有是证用是方，有是证用是药”。

小柴胡汤是少阳病的代表方。辨证要点是：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。病因病机是：邪犯少阳，气机郁滞，正邪分争，枢机不利。

《伤寒论》97条指出：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，……小柴胡汤主之”。101条指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这两条指出小柴胡汤方的病机及使用原则。临床中，只要见到柴胡证的一部分主证，或加一、二个或然证，就可以使用小柴胡汤。以下是跟诊中遇到的一例患者：

患者张某某，男，74岁，2019.9.14初诊。

咳嗽1年余。现症见：活动后喘憋。自觉痰堵，晨起量多，色黄。左侧流鼻涕、质粘，鼻塞不明显。口干口苦。纳可。大便时溏。舌淡苔黄厚，左脉弦滑。胃切除术后（3/4）。鼻炎病史10余年。吸烟史未戒，考虑慢阻肺。建议完善肺CT、肺功能检查。

分析：根据经方“先辨六经，继辨方证”的原则，本患者无发热、恶寒，鼻塞不明显，但存左侧流鼻涕、质粘，考虑存在表证较轻。患者有口干口苦，左脉弦滑，说明上热明显，大便时溏为下寒。同时患者痰多、苔厚，可知兼夹痰湿，有化热征象。所以辨证为厥阴夹太阴痰饮水湿。治法当和解半表半里，清上热、温下寒，兼以祛湿。

辨方证为小柴胡汤合外台茯苓饮加减。处方：

北柴胡18黄芩12姜半夏15党参10

炙甘草6大枣10紫苏叶15炒苦杏仁10

瓜蒌30陈皮15麸炒枳壳10麸炒白术15

茯苓15红曲10g生姜10

7剂水煎服

9.21复诊：自觉底气足，咳、痰、喘明显减轻，大便3日一行，便溏，稍流清涕（左侧），口干口苦减轻。舌淡暗苔黄厚，右脉细，左脉弦滑。故据症调理处方：上方剂量减轻，加生薏苡仁18加强清热利湿。

胡希恕经方医学强调先辨六经继辨方证，求得方证相应而治愈疾病。患者主诉为咳喘，但辨六经辨方证，有是证用是方，只要是小柴胡汤证的咳痰喘，皆可以用小柴胡汤治疗。如此方能起到方证相应的治疗效果，也就是方与病机相应。本案虽未用厥阴病代表方柴胡桂枝干姜汤加减，但小柴胡汤合外台茯苓饮，依然符合厥阴病的治法。

作者：吴玉琴

单位：长春中医药大学附属医院

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