2019-12-29
是周末，我上普内科门诊，下午4点左右，门诊来了一个70多岁的老太太，因为头昏头痛10余天了，还伴有鼻塞流涕，精神极度萎靡，曾经3天前在我们医院急诊查血象升高，CRP升高，头颅CT多发性腔隙性脑梗塞，考虑上呼吸道感染，使用哌拉西林他唑巴坦治疗一次，社区进一步使用阿莫西林克拉维酸钾，3天后症状仍然没有缓解，仍然头痛，鼻塞流涕，黄涕，无咽痛。

实验室检查：血细胞分析+HCRP(五分类仪器法)(20191227): 白细胞 12.97 ↑ 10^9/L,中性粒细胞% 81.6 ↑ %,淋巴细胞%
12.3 ↓ %,嗜酸性细胞% 0.2 ↓ %,中性粒细胞计数 10.57 ↑ 10^9/L,单核细胞计数 0.74 ↑ 10^9/L,血红蛋白 126
g/L,超敏C反应蛋白(快速) 95.61 ↑mg/L，头颅CT平扫：1、两侧基底节区腔隙灶。2、老年性脑改变。3、两侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎症可能。

再看看这个老太太，是一位来自苏北农村的朴实体力劳动者，形体虽然比较瘦，但是还算结实，面色灰暗，舌红，苔薄白，滑，脉弦滑。

给予小青龙加石膏汤

蜜麻黄12，细辛9g，法半夏12，甘草6g

醋五味子12g 干姜6g，生白芍10g，生石膏(生)30g

桂枝12g连翘10g 辛夷10g 川芎10g

2剂（颗粒剂）

因为病人精神萎靡明显，和家属谈需要收住院，虽然自费，家属也当即表示同意。下午收治病房。入院后嘱咐患者服用门诊开立的中药。

2019-12-30

查房病人头痛的症状已经明显缓解了，精神状态自觉已经恢复正常，患者要求早日出院。

这个病人使用小青龙汤加减，首先看小青龙汤经典方证

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）

肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（七）

病溢饮者，当发其汗。（十二）

咳逆倚息，不得卧。（十二）

妇人吐涎沫。（二十二）

还有有小青龙加石膏汤：治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水。

从经典方证来看，小青龙汤或加石膏汤主要治疗水气，咳嗽、气喘、水肿、吐涎沫等等，不能治疗鼻炎。但是黄煌教授高度总结了小青龙汤的临床应用，说这是古代治疗水气病咳喘的专方，有散寒化饮的功效，适用于以恶寒、口不渴、痰唾涕等分泌物量多清稀为特征的疾病。这个分泌物量多清稀是点睛之笔，当然，如有分泌物量多但是变浓变黄，可以加石膏、连翘等清热药物。而对于鼻炎病人来说，常常表现为出分泌物过多，因此该病人使用此方有效。

小青龙汤方歌：

小青龙汤最有功，风寒束表饮停胸，辛夏甘草和五味，姜桂麻黄芍药同。

桂麻姜芍草辛三，夏味半升记要谙，表不解兮心下水，咳而发热句中探。

作者：毕礼明

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