金某，女56岁2003年5月2日就诊。

主诉：潮热心烦欲哭失眠一个月。

现病史：患者于一个月前由于因生活琐事生气出现心烦胸闷，夜里潮热而不得眠，口不苦。经人介绍来门诊就诊。

刻下见：胆小易惊，短气，乏力，胸闷懊恼，心烦欲哭，失眠，自诉难受悲伤得自杀的心都有。舌淡苔黄舌有液线，舌下脉络瘀。脉弦滑。

方证辩证：《伤寒论辩太阳病脉证并治中第六》：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之，若少气者，栀子甘草豉汤主之。”短气乏力，胸闷懊恼符合栀子甘草豉汤方证。

《金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”心烦欲哭，悲伤不能自己符合甘麦大枣汤方证。

胆小易惊，失眠脉滑符合温胆汤方证，苔黄有液线等热象，故加黄连，称黄连温胆汤。而合用之。

诊断：

  1. 失眠（黄连温胆汤方证）
  2. 脏躁（甘麦大枣汤合栀子甘草豉汤方证）

处方：黄连温胆汤合甘麦大枣汤合栀子甘草豉汤

方药：黄连5克 陈皮10克 竹茹10克 半夏10克 茯苓20克 甘草12克 浮小麦90克 大枣20克 栀子15克 淡豆豉45克 5剂

煎服：水煎服。 日一剂分二次服早晚各一次。

5月8日二诊时患者诉悲伤欲哭心烦都已愈。失眠也大大改善，要求再喝点。证见舌红口干上方减去黄连加麦冬15克，夜交藤30克

5月15日三诊时说症状全都好了。来了就开点药巩固巩固说有点痰，就移夜交藤为远志12克。8月份随访说一切都已痊愈。

按语：温胆汤出自南宋陈言的《三因极一病证方论》卷九。治疗大病后虚烦不得眠，属胆寒者。是传统的清热化痰和胃方，其主要方证是虚烦不得眠，易惊恐，焦虑不安，短气乏力，自汗脉滑者。柯琴认为栀子甘草豉汤证是热郁胸膈燥扰心神所致，所以可以认为栀子甘草豉汤的方证胸闷，乏力气短，烦躁不寐。甘麦大枣汤是经典的脏躁病方，具有养心安神，具有止哭止汗功效。甘麦大枣汤方证以神情恍惚，悲伤不能自己为特征，多见于女性。与温胆汤的区别为温胆汤以惊恐为主，皮肤油腻。甘麦大枣汤以悲伤欲哭为主，憔悴黄瘦。本案两者的精神状态都具有。故合在一起合方而获得好的疗效。

作者：陈怡

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