作者/包斐丰 杭州市采荷街道社区卫生服务中心

“脏躁”一词，出自《金匮要略》22条文：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作、数欠伸，甘麦大枣汤主之。”1对脏躁症状的理解，类似于现代医学的“癔病”，以女性患者为多，发作时症状多且怪异，临床表现与程度也各不相同，甘麦大枣汤在现代广泛应用在癔病发作、精神障碍等领域，笔者结合抓主证结合腹诊的诊疗方式，对两例脏躁进行治疗，均取得药少效宏的作用，现报道如下。

一、失眠腹胀案

叶某，女，41岁 2017年2月15日首诊。

中年女性，体型中等(身高1.63米、体重61公斤、BMI：23)，面色略暗，神志抑郁状。

患者失眠已数月，晚上入睡困难、易醒、睡眠质量差，影响到白天的生活质量，眩晕无力，情绪不稳易烦躁发火，小腹部胀满感明显。舌胖淡暗苔薄，舌边有瘀点、脉细数、二便正常，饮食尚可。

当追问失眠的原因是否有家庭因素时，患者突然流泪哽咽，家中I型糖尿病患儿年龄尚小，需每晚二点闹钟提醒监测夜间血糖，做母亲的唯恐因自己睡过头，即使夜间闹钟时间未到也自己醒来数次，苦不堪言；且家中婆媳关系不和谐、内忧外患遂夜夜失眠，在描述此番经历过程中患者数次哽咽落泪、无法言语。

腹诊检查患者腹力中等，按压腹部无明显胀满压痛，脐周等部位未及有悸动。

在患者就诊描述过程中，我的脑海中跳出《金匮要略》条文：“妇人脏臊喜悲伤欲哭，像如神灵所作、数欠伸，甘麦大枣汤主之。”《伤寒论》条文：“心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之.”2遂拟上两方合方。

处方：甘草12g淮小麦50g红枣20g栀子20g厚朴20g枳壳25g七剂。嘱其自煎，分两次服，其中一次为夜间临睡前服。

2月22日复诊，患者精神壮态大为改善，反馈自服中药后，夜间睡眠改善，能入睡、不再早醒，即使闹钟起床后监测血糖后也能入睡，睡眠改善、心烦腹部胀满感、眩晕无力等症状均去大半，大赞中医药效之神奇，且反映此药好喝，不苦且易入口。守方再服七剂而愈。

复诊结束后跟抄方的学生问：为什么只用区区六味中药，且有三味是小麦、红枣、甘草，如此平凡的药物，却有这么好的功效?我认为主要是三个方面的原因：

1、方证对应。“妇人脏臊喜悲伤欲哭，像如神灵所作、数欠伸，甘麦大枣汤主之。”“心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”

2、信任。患者在一周前，因剧烈干咳不止经家人介绍到我处服中药。我用小青龙汤原方五剂咳止，树立了她对中医药的信任。后来通过这个睡眠治疗后，患者从一个不信中医，不喝中药的人变成了一个铁杆的粉丝，不断的给我介绍病人。

3、心理疏导。患者就诊时的情绪失控，即心理学上的精神压力得到暂时的释放，同时笔者适当进行了疏导和安抚，属于中医的情志疗法，也起到了不可忽视的作用。

二、老妪腹胀案

胡某某，女，82岁，2017年8月18日首诊。

老年女性患者，形体偏瘦(身高1.62米、体重47公斤、BMI：19)，面色萎黄，双眉紧锁忧愁貌，候诊时与邻座聊天唠叨着自己的生活经历，说到苦难处，边说边流泪，声音低微连续、全然不顾旁人的感受反复诉说。

入座就诊，以腹部胀满不适数月为主诉，同时伴有全身疼痛不适，疼痛程度剧烈到无法言语，问身体哪个部位则无法明说，一会儿又诉纳差明显、一会又言睡眠差极，主诉渐多且乱、又言及伤心悲痛之历史，泪满双眼、苦不堪言；自称为此怪病看遍中西医，服尽抗焦虑药、胃肠动力药、中药，丝毫无改进，经人介绍来我门诊，希望我能救她摆脱痛苦。

患者精神状态呈现焦虑状态，二便正常，舌淡苔薄，脉细。

腹诊检查腹部柔弱，皮温略低，按压腹部无明显胀满压痛，脐周等部位未及有悸动。

拟甘麦大枣汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加白术

处方：姜半夏15g姜厚朴15g炒党参15g炙甘草15g干姜10g淮小麦80g红枣50g生白术15g七剂。

一周后二诊，眉开喜笑、候诊期间逢人便说中药神奇的疗效，就诊时主动告知腹部胀满已无，疼痛消失，饮食增加、睡眠改善。效不更方，再开七剂愉悦而归。

三、体会

两则腹胀的医案，为什么都用甘麦大枣汤?是因为两者都出现了《金匮要略》妇人杂病篇条文中描述的脏躁方证：“喜悲伤欲哭”。尤其是第二例的老奶奶，在候诊时就已将此特征表现的淋漓尽致，人未就诊，方证已经显现。第一例年轻女性，因家中琐事，神志忧郁，压抑不得宣泄，夜不能寐，叙述动情处泪如雨下。两案例均有情感色彩丰富、主诉证候多样的特征，这样的症状表现基本符合《经方100首》中对脏躁的方证解释3，故两案都选用了甘麦大枣汤。

为什么两案对腹胀用方不同，一案选栀子厚朴汤，一案则用半夏生姜厚朴甘草人参汤?从症状上来区别，第一案例方证对应明显，临床表现中以腹部胀满感，伴有心烦焦虑的表现，尤其以失眠为突出。心烦易怒，卧起不安，脉数之热象，符合《伤寒论》的条文“心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之.”第二案例表现中的腹胀满的主观描述与腹诊的程度不符。且面色萎黄、纳差体瘦，舌淡苔薄脉细等，均为脾胃虚弱的表现，从症状来判断，病性属于腹胀中的虚象。

从腹诊的表现来区分两者，第一案例腹部略充盈，有底力但不坚硬，结合舌脉整体表现，可以排除不属于虚胀。以寒热来定部位，属热在气分，而非热入腑实的状态。第二例患者年老体弱、腹诊柔软应手，腹部皮温略低，无抵力无膨满，结合证状舌脉表现，当属腹胀的虚证。正如岳美中的医案对腹胀证区别虚实的论述：“实者腹坚硬、抵按而痛，苔黄厚或滑腻。腹部胀而柔软且轻按压，按下去也不作痛，舌无苔或稍有白薄苔，是胃功能的衰弱、致使食物有所残留，分解产气、积于胃中而作胀，属虚胀”4故以厚朴生姜半夏甘草人参汤合甘麦大枣汤，加上白术，寓意合人参汤。

回顾两个案例，虽然都收到较好的疗效，但在开方用药中依然存在不尽人意之处；尤其是第二案例，也许仅用“甘麦大枣汤”即可，患者表现的症状表现是活灵活现的“脏躁”之特征，为什么不敢大胆单用一方?为什么到了临床实践中还是忍不住的使用合方？一方面是自己的方证识别能力有待加强，在临证中容易被多种主诉迷惑，对方证对应的特征性把握、主诉证候的把握能力上尚有欠缺；另一方面也是属于临证开方的无奈，甘麦大枣汤仅三味药，即便患者对医生有信任，也不会轻易相信三味“厨房调料类药材”能治病。近两年来自从我学用黄煌老师的经方思维在临证开方后，经常会有患者对中药偏少的抱怨和质问，每当这种啼笑皆非的问题出现时。我的脑海中总会想起黄煌老师的那句话；“经方就是经典，原方最有效！”

参考文献：

1《金匮要略》金匮要略方论卷下，妇人杂病脉诊证并治第二十二。人民卫生出版社，2005。

2《伤寒论》卷第三，辨太阳病脉证并治中第六。人民卫生出版社，2005。

3 黄煌，杨大华。《经方100首》009甘麦大枣汤。

4 陶御风，史欣德。《皕一选方治验实录》上册汉唐方，张仲景方，厚朴生姜半夏甘草人参汤。

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