于某某，女，31岁。

2023年04月10日上午门诊来了一位新冠感染阳康后出现各种不适的患者，其中最典型症状是失眠，伴有口干口苦，纳差，乏力，咽干，怕冷怕风，汗出不多，易发落，气短，喘息，皮肤干燥，腰酸，足凉，晚上脚拘挛，月经量少，延后3-4天，大便不成形，量少，有时2-3次/日。舌苔白腻，脉沉细。

处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散

柴胡12 黄芩10 天花粉12 龙骨牡蛎各15

桂枝10 炮姜10 当归10 白芍10 川芎6

苍术10 泽泻12 茯苓15 炙甘草6

7剂，水煎服，日一剂。

04月18日二诊：睡眠好转，晚上9点后有睡意，但不沉，脚拘挛已，出现眉骨胀痛，稍喘微汗，仍出汗怕风，晨起口干口苦，足凉，不能喝凉水，大便稀烂，4次/日。舌苔白，脉细。

处方：越婢加术加半夏汤

麻黄15 炙甘草6 姜半夏30 生石膏45

苍术18 生姜3片 大枣4枚

七剂，水煎服，日一剂。

04月29日三诊：睡眠可，眉骨胀痛减轻，汗出正常，恶风减轻，稍口干口苦，易饥，足凉减，脚拘挛又作，上午困乏，大便成形，1天1次。

舌苔白，脉细弦。

处方：小柴胡合苓桂术甘合芍药甘草汤

柴胡12 黄芩10姜半夏30党参10

桂枝10 白芍30 炙甘草6 生白术18

茯苓15生姜3片大枣4枚

七剂，水煎服，日一剂。

整体辨证分析及体会

先辨六经：患者口干、口苦、咽干及纳差，病位在半表半里，因足凉、乏力、脉沉细考虑为阴证；患者足凉、腰酸，大便不成形，2-3次/日，有里虚寒太阴太阴病表现。因此辨六经为厥阴太阴合病。乏力、易发落、月经量少，延后3-4天及脚拘挛，结合脉沉细为阴血不足，血虚水饮，综上为厥阴太阴合病兼血虚水盛。

继辨方证：柴桂姜汤辨证要点：半表半里虚寒证，有口干、口苦，四肢厥冷、心下微结。患者口干口苦、咽干、纳差，足凉、腰酸，大便稀。因大便稀，冯老易干姜为炮姜有收敛止泻之意。结合月经量少，延后3-4天及脉沉细，考虑太阴血虚水饮，当归芍药散方证。

《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满未结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，柴胡桂枝干姜汤主之。”提示柴桂姜属半表半里阴证，邪无直接出路，郁热上炎，故常见上热下寒征象。

二诊患者睡眠较前好转，结合有微汗出，汗出怕风症状，考虑太阳表证；虽有口干口苦，但无鼻干、纳差、胃脘疼及情志问题，考虑为水饮化热；结合患者有眉骨胀痛及大便稀烂，考虑水饮上冲引起眉骨胀痛，水饮停留大肠则下利；足凉、不能喝凉水为太阴里虚寒。辨六经为太阳阳明太阴合病夹饮。

辨方证为越婢加术加半夏汤证，即越婢加术汤与越婢加半夏汤合方。越婢汤原治“风水”，发越水气，其中生石膏兼清热，加术化饮，饮祛则腹泻止，加半夏平其冲逆。

三诊睡眠可，眉骨胀痛减，恶风减轻，汗出正常，上午困乏，为太阳表虚夹水饮上逆；口干、口苦及易饥，无四逆及大便稀等寒证，考虑半表半里阳证；患者脚拘挛，考虑血虚，辨六经太阳少阳夹饮夹血虚。苓桂术甘汤解表化饮，小柴胡汤和解少阳，芍药甘草汤和中生津血。

本案三诊病机各有不同，冯老根据每次患者就诊症状、舌苔及脉象变化，六经归属也不一样，分别处于柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、越婢加半夏加术汤、小柴胡合苓桂术甘合芍药甘草汤治疗，疗效甚佳。

本案关键在二诊，病人虽然仍有口苦，但老师没有从半表半里论治，值得我们认识研究学习。邪传半表半里，因血弱气尽，正气不足，邪无出路郁久化热，见诸多孔窍的症状，如口苦、咽干、头眩、目赤、耳鸣等等，其中以“口苦”一症最为常见。二诊早起口苦，但以头胀痛、汗出恶风之水饮犯表，水饮下渗见腹泻大便稀烂，口苦口干为汗出津伤化热之症。所以，症见口苦不一定就是半表半里证，必须要从整体考虑。有表当先解表，本案有表解的机转，治疗当解表祛饮清热。我们临床也曾碰到过“口苦”患者，用附子理中丸治愈的个案。

二诊大便稀烂日4次，为什么还用生石膏？

生石膏，很多人畏之如虎，生怕生石膏过于寒凉而败坏脾胃，其实生石膏并不是我们想象中大寒的药物。《神农本草经》只是说“石膏味辛微寒”，并非大寒。因此胡希恕先生、冯世纶教授指出，只要见到阳明里热，都可以加入生石膏。

本案患者二诊中有口干、口苦，但无鼻干、纳差、胃脘疼及情志问题，考虑水饮化热，其中生石膏兼清郁热，加术夏助其化饮，饮祛则腹泻止。

通过本案给我们提示：

1、当临床症状出现寒热错杂时，可能是半表半里证，还应注意与水饮化热鉴别，即六经辨证为阳明太阴合病的特殊情况；

2、纵观三诊病情变化，均在据症施治，而非根据固有之理论六经应该如何传变等等；

3“孤症不立”，当面对具体病人的时候，往往容易落入固定思维的窠臼，必须坚持具体问题具体分析，坚持整体辨证观，局部症状服从整体反应，才能做到精准辨证。

作者：林先荷 吴灿

文章内容来自于互联网，收录仅用于学习研究