病案1

刘某，女，46岁。

初诊日期：2011年6月10日。

主诉：恶寒腰痛2个月。

现病史：2个月前，患者无明显诱因出现腰痛、恶寒，就诊于某医院，行腰椎X线检查，示腰椎退行性病变，腰椎MR示腰椎间盘突出症，服用强骨胶囊、盘龙七片等中成药，疗效欠佳，经过推拿按摩及拔罐治疗，能暂时缓解疼痛，两小时后疼痛、恶寒依旧。遂经朋友介绍，前来进行中医治疗。

刻下症：腰痛，腰以下恶寒、恶风，轻微吹风后腰痛加重，时值夏日，下半身仍穿保暖内衣，脚穿厚袜，自身亦不能靠近铁器或墙面，若靠近，就感觉寒气袭身，下肢恶寒，双手小关节疼痛，双侧膝关节疼痛，上半身烦躁、汗出，口干不欲饮，时有胸闷气短，纳可，二便干稀不调，舌红苔白，双手寸关脉弦细滑，尺脉沉细滑。

辨证分析：该患者既有腰痛、双手小关节疼痛、双侧膝关节疼痛、腰以下恶寒恶风等下寒证，又有胸闷、气短、汗出、烦躁等上热证，综合辨证为上热下寒之厥阴病。大便干稀不调，仍是下寒的表现，可考虑用柴胡桂枝干姜汤清上温下。因患者腰部以下恶寒明显，腰部及双手关节疼痛，考虑并非单纯的厥阴病下寒证，有合少阴病的可能，单用柴胡桂枝干姜汤温下寒的话，其功效可能会达不到要求，故合用麻黄附子细辛汤温阳解表，并加用茯苓、苍术，有合肾着汤之意，加强温下寒以治腰痛的功效。

处方：柴胡桂枝干姜汤合麻黄附子细辛汤、肾着汤。

柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，天花粉15g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），黄芩5g，炙甘草6g，白芍10g，生麻黄8g，附子10g（先煎），细辛3g，茯苓30g，苍术10g，生姜10g，大枣10g。5剂，水煎服，每日1剂。

患者服完5剂后，下半身恶寒、疼痛大减，已能脱掉厚衣，可以靠近金属物及墙面了，口干、上半身汗出较前好转。继服上方7剂，诸症大减，现能正常活动。

病案2

张某，男，59岁。

初诊日期：2018年4月6日。

主诉：腰部不适五六年。

现病史：腰部不适持续5～6年，秋末冬初开始恶寒、恶风，感觉风从腰部进入体内，到春天才开始好转，舌淡苔白，脉沉细，二便调，饮食差，眠可。

辨证分析：根据患者发病情况，结合舌脉，辨证为太阳少阴合病。

处方：葛根汤合附子汤加减。

葛根30g，麻黄10g，桂枝10g，白芍30g，生姜10g，大枣15g，炙甘草10g，黑顺片10g，党参10g，茯苓30g，白术10g，苍术10g，砂仁9g，木香6g。

水煎服，7剂，日1剂。

二诊：服药后症状减轻，舌淡苔薄白，脉沉，饮食好转。

处方：葛根30g，麻黄10g，桂枝10g，白芍30g，生姜10g，大枣15g，炙甘草10g，黑顺片20g，党参10g，茯苓30g，白术10g，苍术10g，砂仁9g，木香6g。

三诊：患者腰部恶寒、恶风症状基本好转，上方加减14剂痊愈。

病案3

陈某，女，33岁。

初诊日期：2019年3月18日。

主诉及现病史：腰凉1年，双下肢凉3年。后背紧，腿憋涨乏力，贫血，口干、口渴、口苦，苔白厚腻，大便几天一次。

刻下症：腰凉，双下肢凉，后背紧，乏力，贫血，口干、口渴、口苦，苔白腻，大便干。

辨证分析：腰凉，双下肢凉，口干不欲饮属于少阴病。口苦属于少阳病。

处方：柴胡20g，黄芩10g，知母10g，生麻黄10g，附子10g，细辛9g，桂枝10g，当归10g，白芍30g，通草10g，枳实10g，防风10g，炒苍术10g，生姜10g。5剂，日1剂。

药后诸症稍微好转，大便稍好。

二诊：加干姜10g，附子加至20g，加桑枝10g，桂枝加至15g。2剂，日1剂。

三诊：仍腰凉，手足转温，口干、口渴症状减轻，口已不苦，大便偶干。

处方：大黄10g，附子30g，桂枝20g，白芍30g，知母10g，生甘草6g，柴胡20g，枳实10g，生姜10g，生麻黄10g，炒苍术20g，防风10g，细辛9g，干姜20g，桃仁20g，茯苓20g，独活10g，桑枝20g。7剂，日1剂。

四诊：用药后出现口腔溃疡，其余诸症大好。

处方：桂枝20g，白芍30g，知母10g，甘草6g，柴胡20g，枳实10g，生姜10g，炒苍术20g，防风10g，细辛9g，干姜20g，桃仁20g，茯苓20g，生麻黄10g，大黄10g，附子50g，独活10g，桑枝20g。

7剂，每日1剂，后痊愈。

作者： 鲍艳举

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