患者姚某，2020年4月4日来诊，诉失眠十五年之久，近来加重一月有余。一直以来靠吃安眠药入睡，且每晚如此也只能睡三个小时，直至2月中旬失眠加重，听朋友说加大地西泮口服剂量可以缓解，遂一次服两片，初始每晚可睡五个小时，一周后只能睡一个小时，近一周以来竟然连半小时都不到，但白天困乏不已闭眼仍无法入睡。故赶紧来找我调理。

患者平素血压高，压差大，脉管僵硬。纳可，饮可，小便调，但大便秘结。晨起口干口苦，目不明。自诉有腰椎间盘突出已十年，每晚必须侧睡则腰部疼痛减轻，且有四肢冰凉，腹部亦凉。其舌红苔白腻略黄有裂纹，两脉皆按之弦紧有力。我诊之少阳枢机不利为主而至阳不入阴，兼有阳明腑实，寒热错杂之象。

考虑到患者已经接近一周没有好好休息，故先和解少阳调其气机，潜降逆乱之阳气，以柴胡加龙骨牡蛎汤原方服之：柴胡25克，半夏15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，黄芩10克，党参10克，桂枝10克，生姜10克，茯苓10克，大黄15克，大枣6枚。3剂，水煎服。

4月6日复诊，自诉4月4日晚第一幅药喝完后大便已通，当晚恐药力不够仍服一片安定，但已经可以睡三个小时。

4月5日早上10点第二服药喝完就可以睡午觉两个小时，午觉醒后感觉神志清醒，且有便意，如厕后有粘滞不爽的感觉，但已经比之前舒服很多，继而到晚上9点半服药后半小时就感困乏，倒头就睡，从晚10点一直睡到早晨5点。晨起后心情舒畅，故特来我处复诊。复诊查前症大减，唯四肢冰凉与大便粘滞仍有感觉，按其脉象弦滑，已无紧实有力之象，舌红苔白腻，

故改方小柴胡汤合温胆汤加减，利其蕴结之痰湿，和解少阳:柴胡25克，半夏12克，党参10克，炙甘草15克，黄芩10克，茯苓15克，陈皮15克，竹茹15克，枳实15克，酸枣仁20克，龙齿20克，夜交藤30克。5剂，水煎服。

4月10日复诊，已无明显症状，但恐失眠复发，故告其以酸枣仁10克，百合10克，代茶饮。

5月1日复诊，自诉诸症皆愈，特来感谢。

总结:

一诊时，此病人失眠一周未曾有过良好睡眠，又血压偏高，故恐其出现突发状况，所以先用符合其半表半里阳证兼阳明腑实病机的柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，正如胡老所说有和二阳，镇惊安神之效果，对症后效如桴鼓。

二诊时，其失眠已经缓解，此时重在查看病势变化，查看病机仍在少阳，但大便已通，则改为小柴胡汤和解少阳，温胆汤化痰祛湿，加枣仁龙齿夜交藤兼治失眠。

三诊时，基本症状消除，为巩固疗效，嘱咐其煎枣仁百合代茶饮，清痰热，养心安神。

体会:之前在读冯世纶教授主编的《经方传真》时，便对胡老关于经方的六经辨证以及方证对应思维深深吸引。现引用胡老对于柴胡加龙骨牡蛎汤的注解如下：第107条：伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

注解：伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧，治疗应用小柴胡汤和解半表半里，同时利湿清热、安神镇惊，故用柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

作者：黄杰

单位：陕西省渭南市富平县庄里镇觅子乡三河村卫生所

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