结节性红斑是一种真皮脉管和脂膜炎症所引起的急性炎症性疾病。现代医学对其病因尚不明确，可能是由于多种因素激发机体自身免疫系统而发生的一种皮肤免疫反应；某些致病细菌如链球菌和结核杆菌等也可能导致疾病发生。临床以小腿伸侧散在性皮下结节，色鲜红或紫红，压之疼痛，多见于中青年女性。

结节性红斑，属于中医“瓜藤缠”、“湿毒流注”、“梅核丹”、“室火丹”等范畴。

结节性红斑分急性结节性红斑和慢性结节性红斑，慢性结节性红斑长达数月甚至数年不愈，但是中医治疗本病效果非常好，能够明显缩短病程，防止复发。

病案分享

Z女士，27岁，因“双小腿皮下结节、红斑，伴疼痛2月余”于2019-5-27来诊。

1病史介绍

患者双小腿皮下结节、红斑，伴疼痛2月余，外院检查无异常发现，已排除结核，经给予左氧氟沙星、甘草酸苷等治疗，现仍发作。

来诊见：双小腿伸侧数个皮下结节，色鲜红，压之疼痛，伴小腿酸胀，平素怕冷，手足凉，冬天下肢冷甚，出汗如常，无口干苦，胃纳、睡眠可，二便调。月经正常。舌淡红略暗、苔白剥苔，脉弦细。

2诊断

西医诊断：结节性红斑；

中医诊断：瓜藤缠。

3辨证施治

患者平素怕冷，四肢凉，冬天下肢冷甚，可知其体质特点为虚寒质，而局部皮下有结节红斑、疼痛，四诊合参辨为太阳太阴合病，治当温经散寒、活血止痛，佐以凉血清热，方用当归四逆汤，加紫草、忍冬藤凉血清热，牛膝、木瓜引药下行，兼通络。

处方如下：

当归20克、赤芍20克、桂枝18克、大枣20克、细辛6克、通草18克、炙甘草12克、牛膝10克、木瓜20克、紫草10克、忍冬藤15克。9剂，水煎服，每日一剂。

4复诊

2019-6-5二诊

鲜红色结节消，但仍小腿酸胀痛、乏力。观其体态，体型瘦长，皮肤白，肌肉偏松软。舌淡红略暗、稍胖大，边少许齿印，苔白剥苔，脉弦细滑。

结合体质、舌暗、胖大齿痕特点，属太阳太阴夹湿，方用当归四逆汤合当归芍药散加味。

处方如下：

当归20克、赤芍20克、桂枝18克、牛膝20克、木瓜30克、川芎12克、炒白术10克、苍术10克、茯苓20克、泽泻30克。8剂，水煎服，每日一剂。

2019-6-15三诊

小腿酸胀痛好很多，下肢红斑略有新发。

效不更方，守上方加忍冬藤清热解毒，疏风通络。

处方如下：

当归20克、赤芍20克、桂枝18克、牛膝20克、木瓜30克、川芎12克、炒白术10克、苍术10克、茯苓20克、泽泻30克、忍冬藤15克。14剂，水煎服，每日一剂。

2019-7-23四诊

现红斑结节消，疼痛好很多，偶自觉小腿稍肿，乏力，无新发。久开车后小腿疼痛、活动后缓解，夜间腿凉。

久坐疼痛、活动后缓解，考虑夹瘀，气血不通则痛，前方去木瓜、忍冬藤，加牡丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸加强活血化瘀之力，加干姜温经散寒通脉。

处方如下：

当归20克、赤芍20克、桂枝18克、牛膝15克、川芎12克、炒白术10克、茯苓20克、泽泻30克、 牡丹皮30克、 苍术12克、 燀桃仁20克、
干姜9克，共21剂，水煎服，每日一剂。

5随访

2019-8-24 其家里人过来看诊，提及自己之所以过来找欧阳主任看病，是因为家里人的结节性红斑在此治愈。笔者一个月后回访，亦未见复发。

6病案分析

该患者平素怕冷，冬天下肢冷甚、脉弦细，是辨证眼目。《伤寒论》云“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，剖析当归四逆汤方证，由桂枝汤去生姜，加当归、通草（今之木通）、细辛组成，由方拓证，既有桂枝汤的营卫不畅之太阳证，亦有当归、细辛、木通的血虚、寒饮遏阳之太阴证，血虚为本，寒饮为标，营血被寒饮凝滞，不达于四肢，故表现为手足厥寒、脉细欲绝。

四逆谓之厥，伤寒学中有八大厥证：有阴寒内盛、阳气虚衰之寒厥的四逆汤证；有热邪内伏、阳气郁结之热厥的白虎汤证；有水邪内停、阳气被遏之水厥的茯苓甘草汤证；有痰壅胸膈，阳气郁遏之痰厥的瓜蒂散证；有蛔虫扰动、阳气逆乱之蛔厥的乌梅丸证；有肾脏虚寒、真阳浮越之脏厥通脉四逆加猪胆汁；有气机郁结、阳气不宣之气厥的四逆散证；有血虚寒滞、阳气不达之血厥的当归四逆汤证。

而该患者四诊合参，均可排除寒厥、热厥、水厥、痰厥、蛔厥、脏厥，辨证为太阳太阴合病之血厥的当归四逆汤证，需着重鉴别于气厥之四逆散证，后者亦表现为四肢厥冷，但属于“气郁”所致，多与情绪、环境有关，而身体并不觉得怕冷，且体力正常，多伴有情绪上易紧张，易胃肠不适，或腹胀、腹痛，大便不畅等。

而当归四逆汤证为“血郁”，血虚寒为本，多表现为常年四肢不温，四肢末梢可见循环不良征象，甚则冬天常生冻疮，不耐冷，稍吃生冷易腹泻等。因此，临床上必须精准辨方证，才能抓住病机实质。

复诊的时候，虽然鲜红结节已消，但病机上夹湿夹瘀，故需合方，以求契合复杂病机，予当归四逆汤合当归芍药散合桂枝茯苓丸，21剂后而竟全功。

欧阳老师指出，以六经为纲，方证为核心，万病识机，方能活用经方；合方运用的目的，是求得契合复杂的病机，“尚有病机繁且变，病合病并常相行”。真知灼见是也！

作者：欧阳卫权

文章内容来自于互联网，收录仅用于学习研究