患者是我的友人 S 氏，职业为药剂师。平素身体结实，发育和血色均良好。

这位友人于 1925 年秋天因胆石症疼痛而注射吗啡等药物治疗，但仍控制不住剧烈的疼痛，服 1 剂大柴胡汤后而痛止。我建议他即使疼痛止住后也要继续服用大柴胡汤
1 年左右为好。其服药月余，因无疼痛发作，也无其他痛苦，便作罢了。1
年后，剧烈的胆石症疼痛又发作，没敢怠慢，便很快服用大柴胡汤，但药物被吐出，疼痛越来越严重。

于是便邀我诊察。疼痛从右季肋下射向右肩，右胁下胆囊部位坚硬而有压痛。体温为 38.0℃，大便秘结。症状与上次发作无大变化。

“可以使用大柴胡汤，这正是《师论》（著者及年代不详——译者注）中的呕吐不止、心下急、郁郁微烦之证。再服药试试吧。”我说完便回去了。

于是又服大柴胡汤，但还是吐出了药物，疼痛也止不住。便又邀我往诊。

我默默地诊了一会儿脉。强烈的疼痛不时发作，这时脉也变得弦紧。疼痛有所缓解时脉大，疼痛加剧时脉变得弦紧。

《金匮要略》大黄附子汤条云：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”

我考虑患者的病情与该条所述十分对应，于是投予大黄 1.0g、附子 0.5g、细辛0.5g 为一次量，水煎顿服。服药后约 5
分钟，腹痛缓解，腹部膨胀的感觉消失，也能够自己翻身了。继服该药，大便亦下，疼痛也完全消除了。

相当于大柴胡汤的“寒下”，大黄附子汤属于“温下”的方药，也就是说，二者均具泻下的功效，但前者有寒凉的性质，后者有温热的作用。即使是同一个患者患了同一种疾病，也有时宜用寒下剂，有时宜用温下剂，任何时候都必须充分辨证来决定所使用的方药。（《汉方诊疗三十年》）

注：医者对疼痛与脉象的关系做了细致的体验，这种入细观察的精神让人敬佩！可以想象，当年记录大黄附子汤条文的先民，也一定是这样观察病人的，大塚敬节的实践无疑是他们诊疗活动的再现。由此我们不难理解，古人记载的典型表现，都是疾病发作时的亲眼所见。而今天，许多来到诊室的病人却处于缓解期，有些典型的方证不容易看到，这可能是家庭出诊与诊室看病的不同吧。

“即使是同一个患者患了同一种疾病，也有时宜用寒下剂，有时宜用温下剂，任何时候都必须充分辨证来决定所使用的方药。”是的，患者胆石症初为大柴胡汤证，后为大黄附子汤证，但不能从寒下剂与温下剂的角度来认识。抛开脉象不谈，就两次发作的腹痛来说，表现是否都一致呢？既往服用大柴胡汤有效，应该属于大柴胡汤证。本次以疼痛为主症，呕吐不是主要的，与大柴胡汤条文所云的“呕吐不止”不一致。“右胁下胆囊部位坚硬而有压痛”应该理解为“胁下偏痛”，而不是条文所言的“心下急”，部位仅限胁下，未及心下。因此，患者的表现与大柴胡汤条文有偏差，或者说，第二次发病初断为大柴胡汤证受到了第一次诊治思路的错误诱导，希望诸位医家在临床中慎之戒之，不要犯相同的错误。

本文摘自《汉方治验选读》

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