患者自述

我姓潘，男，生于1965年4月，周口市西华县人。我是18岁参军体检时发现患有乙型肝炎的。在以后的成长过程中，因种种原因，没有进行过正规治疗。参加工作后，应酬很多，经常饮酒。2016年12月初，单位体检时发现肝硬化、肝多发结节。查肝功能出现异常，转氨酶较前升高。开始使用中西药保肝治疗，效果不理想。2017年3月复查，发现肝脏结节增大，医生诊断为肝癌。其间在郑州某医院间断住院治疗。

2018年7月至北京某医院行射波刀治疗和介入治疗，病情稳定出院。医生让我出院后口服索拉菲尼治疗，因这个药副作用太严重，我实在忍受不了就自行停药了。2018年12月我出现腹痛、腹胀、没有食欲、口渴但又不想喝水等症状。到郑州大学某附属医院住院。查腹部CT显示：①肝癌介入术后。②肝内多发稍低密度影，肝右后叶下段部分病变新发，肝左叶病变减少、减小。③门脉主干、左右支及脾静脉内栓子形成。④肝硬化，脾大，门脉高压，大量腹水。⑤门静脉主干考虑栓子形成。⑥门脉左支显影纤细。医院按肠系膜静脉、门静脉血栓形成，给予介入溶栓、抗凝治疗后，病情稍微好转。住院期间医生仍建议我口服靶向药物治疗，我的身体不能耐受靶向药物及相关介入治疗的严重副作用，故放弃治疗而出院回当地。回去后不久，我出现腹水，腹水量增长很快，腹大如鼓，服用螺内酯片和呋塞米利尿效果不好，每天只能进食少量流质食物，下肢肿胀，瘦得皮包骨头，自感病情加重，没有希望了。后经病友推荐寻求中医中药治疗。没想到，服用中药15剂后，腹水明显减少，腹胀减轻，食欲增加，自我感觉良好，我又有了生的希望。

诊治经过

2018年12月22日一诊：患者是坐轮椅来的，面黄肌瘦，眼窝沉陷，两目无神，声音低小，腹大如鼓，大量腹水，腹胀，食欲很差，每日勉强进点流食，因严重腹水，腹胀难以入睡，全身乏力，精神疲惫，下肢活动后肿胀，口干不欲饮；舌质淡红，苔白乏津，脉沉细无力。测腹围（以肚脐为中心）为95cm。

诊断：晚期肝癌伴大量腹水。

辨证：肝脾肾虚衰，水湿壅塞腹中。

治法：温补脾肾，疏肝理气，化湿利水。

方药：扶正消水汤合鳖甲煎丸。

制附子6g，桂枝12g，生姜6g，木香6g，小茴香6g，川厚朴12g，槟榔6g，川楝子6g，柴胡6g，猪苓30g，茯苓15g，炒白术15g，白芷6g，川椒6g，炒麦芽30g，草果9g，延胡索15g，鸡内金30g，乌药15g，知母12g，麦冬30g。15剂。取散装颗粒剂。开水冲服，每日1
剂，分两次服。配合鳖甲煎丸，每次6g，每日两次。

因患者病情重，又在外地，开药后特别嘱咐，原来服的安体舒通和双氢克尿噻暂时不要停，观察加上中药后的效果。安排跟我学习的学生每三天电话随访患者一次，密切观察患者服药后的情况。要求患者每天做日记，详细记载每日服药后的情况。患者配合很好，认真记录了服药后的变化。

服药第一剂后，自觉排气排尿增多，腹部胀满开始减轻，有食欲，吃饭增加一些。

服药第二剂后，腹胀、腹水进一步减轻，自觉精神、饮食均好转，身上有点劲了，睡觉也好转。

服药第三剂后，腹胀减轻，自觉腹水减少，身上轻松，精神、饮食、睡眠均好转，可以出去散步了，但活动多了，自感体力不支。

服药第四、五剂后，自觉腹水明显减少，腹部已经不太胀了，食欲很好，想出去活动。

服药第六至第十四剂后，虽仍有腹水，但自觉明显减少，腹胀很轻。

2019年1月6日二诊：患者是自己开车过来的。自述服上方效果很好，现腹内仍有水，但较前明显减少，腹部变柔软，乏力较前减轻，睡眠可，下肢肿胀已经消失；舌淡红，苔白，脉沉。测腹围（以肚脐为中心）为90cm。

继续按上方，取中药颗粒剂30 剂。

学生电话随访情况：患者回去后自觉各方面情况不错，自行停安体舒通和双氢克尿噻。停药三天后，自觉腹水量又有增多趋势。随即又配合中药重新开始服用安体舒通和双氢克尿噻。

2019年1月22日在当地做超声复查：腹水明显减少。化验肝功能基本正常。患者仍感腹胀，下午加重，但不影响日常活动，临近春节，患者自己开车走亲串友。电话随访时，提醒患者按时服药，注意饮食清洁，严禁饮酒。

2019年2月19日三诊：患者自己开车来的，诉仍有腹胀，但能忍受，食欲很好，不敢多吃，精神、睡眠、大小便均正常；舌质淡红，苔稍腻，脉沉弦细。测腹围（以肚脐为中心）为89cm。嘱咐仍按上方服药。同时嘱其忌冷食油腻，注意生活规律，适当活动。

2019年3月10日四诊：患者精神很好，面色稍暗，食欲很好，自觉腹部明显变小，有时饭后腹胀，能忍受，睡眠、大小便均正常。家属告知，患者吃水果后有时腹疼，便溏；舌质暗，苔薄白，脉沉。测腹围（以肚脐为中心）为83.5cm。嘱咐患者继续按照上方服药，每天可以吃一个苹果，其他水果尽量不吃，保持心情舒畅，生活规律。

辨治思路

肝癌晚期并发的大量腹水属于“鼓胀”“积聚”的范畴。多因肝病日久失于疏泄，进一步导致脾肾功能失调，脾虚失运，肾不化水。气滞、血瘀、水湿停聚腹中而发为本病。本病在古医籍中又称单腹蛊、鼓、蜘蛛鼓等，为临床重证，治疗十分困难。

根据这位患者就诊时的症状和体征，已经属于正衰邪盛。正衰是指肝病日久，导致脾、肾功能衰退。肝失疏泄则气滞、脾虚失运则湿停、肾气衰败则寒水不化。邪盛是指肝、脾、肾三脏虚衰而导致的气滞血瘀，水湿不化，停聚腹中。针对如此重证，考虑再三，采用温补脾肾、疏肝理气、化湿利水之法，选用我在临床上长期探索，优化组合的扶正消水化积汤。该方治疗晚期肝癌伴大量腹水、晚期卵巢癌合并大量腹水，均取得一定疗效。

扶正消水化积汤全方补利并用，寒热并调，燥润相济，疏消相合，共奏温肾健脾、疏肝理气、温化水湿之功。

鳖甲煎丸出自《金匮要略》。方中有鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、牡丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、䗪虫、阿胶、蜂巢、赤硝、蜣螂、桃仁。全方具有行气化瘀、软坚消癥的功效。我常用此方治疗肝硬化、肝癌患者，取得较好的效果。

治疗此患者以扶正消水化积汤补其脾胃、利其水湿，鳖甲煎丸化其瘀血、消其癥瘕，合而用之，对肝癌伴腹水有理想疗效。患者服上方后腹胀、腹水明显减轻，精神、饮食、体力均逐渐好转，截至目前患者已经服药2个月，病情基本稳定，仍在密切观察中。

作者： 郑玉玲

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