20岁的男青年，半个月前骑摩托不慎翻车，排气管把小腿内侧烫伤，以致皮肤肌肉溃烂。经西医烫伤专科治疗半个月，肌肉溃烂未见好转，疼痛依然。

于1998 年8月15日，经人扶撑着前来我所诊治。

患者中等身材，面色微黑，双眉紧锁，一脸痛苦的表情。经查看，小腿内侧约50cm2大小的皮肤溃烂，臭气难闻，疼痛不已。脉数，舌淡红，苔白；烦热（体温37.5℃），头痛，恶风，有汗，口干不欲饮水，食欲尚可，小便淡黄，大便稍结、两天1次。

患者说，因伤口疼痛影响睡眠，半个月来体重减轻了4kg。纵观以上诸症发现：发热、头痛、恶风、有汗，即桂枝汤证具备，因便结由来已久，属于习惯性问题，所以考虑先投予桂枝汤治疗，并依方后规定服药。

服药3天后，于8
月18日复诊。患者说，服药后出汗比以前多了许多。恶风、头痛及伤口疼痛均有明显减轻，皮肤肌肉溃烂处也日渐愈合，体温已经恢复到正常状态。根据以上症状，改投玉屏风散加当归善后。

2个月后，电话随访，得知服药后伤口日渐愈合，现在一切如前，小腿内侧烫伤处已经平复，稍有淡淡的疤痕。

临证心悟

这是我平生第一次诊治烫伤的病案。我没有依据现行中医学的病因病机去辨证施治，而是走方证相对应的路子。临床疗效表明这是一条值得深入研究的路子。

有人认为方证辨证仅仅是辨证施治的低级阶段，其实并不尽然。这一个病例如果按照辨证施治的思路，一般会做如下的分析：由于强热作用于人体，热毒入侵，气血瘀滞，所以皮肉腐烂。病人烦热低烧、疼痛不已、小便淡黄、大便稍结、脉象频数等脉症，都是热毒入侵荣血，气血瘀滞的根据。

治疗方法除了外敷的中草药之外，应该考虑清热泻火、凉血活血，黄连解毒汤与犀角地黄汤合方可能是首选的方药。这样的理法方药和经过方证辨证的桂枝汤证可谓是天南地北。

值得我们深思的是，同一个病人，为什么两种不同的辨证方法会有这样大的差异呢？

经方医学的核心是方证辨证，在方基本不变或者尽量少变的前提下，如何去抓住主症，抓住方证，做到方证相对应，这才是临床医生的基本功。要练好这一手基本功，需要在学习方向对头的前提下慢慢地去完成。

正如清代名医徐灵胎所说的那样：“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不类经而类方。盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣！”

另一个中医学家喻嘉言，以医术专精而冠绝一时，著有《寓意草》《尚论篇》《医门法律》等书。他在临床也擅用经方，但他却不这样认为。《寓意草》中所载病案大部分为经方验案，如以理中汤治愈疟疾、痢疾、痞块、溺水，以桃核承气汤加附子、肉桂治愈伤寒坏症的两腿偻废等。

喻嘉言强调治病必先识病，强调病与药的相关性。他说：“治病必先识病，识病然后议药。”“病经议明，则有是病即有是药，病千变，药亦千变。”

大家慢慢去体会这两位医家的话，自己去思考到底哪一位有道理？

本文摘自《娄绍昆经方医案医话》

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