时间：2019年11月22日 9:20-10:00

地点：广东省中医院肾内科病房示教室

患者：罗某，男，68岁

主诉：发现肌酐升高17年余，腹膜透析10年余，全身骨痛2月余

现病史:

2002年患者于广东省人民医院体检时发现血肌酐升高，约200umol/L，诊断为慢性肾脏病。当时给予中药治疗（具体不详），并进行低盐低脂优质低蛋白饮食，血肌酐缓慢进行性上升。至2009年血肌酐升高至700umol/L时，开始维持腹膜透析治疗，余予控制血压、补钙、纠正贫血等处理，病情稳定。2月前患者出现胸骨痛，呈持续性酸痛，诉疼痛时口服丹参滴丸稍可缓解，后疼痛发展至后背、胁肋部，渐及全身骨痛，腰椎及髋关节痛甚。现为行系统诊治，由门诊以“慢性肾脏病5期，腹膜透析”收入肾内科。

入院症见:

神清，精神疲倦，乏力，全身骨痛，腰椎部及髋关节痛甚，呈持续性酸痛，偶有胸闷、头晕头痛、恶心欲呕，时有咳嗽咳痰，痰多色白，无恶寒发热无口干口苦，无气促胸痛，无腹痛腹胀，双下肢无浮肿，纳差，眠一般，偶有失眠需安眠药辅助睡眠，无尿，大便正常，成形，2-3次/日。

中医诊断:

1.慢性肾衰

2.痹症

西医主要诊断:

1.慢性肾脏病5期

2.腹膜透析

3.肾性骨病

4.慢性肾脏病5期贫血

5.高血压3级（很高危）

入院后予维持腹膜透析，罗盖全补钙，密钙息抗骨质疏松等治疗，患者全身骨痛症状没有明显缓解。

查房会诊要求：解决患者全身骨痛，特别是腰痛髋痛剧烈的问题。

欧阳卫权主任查房，收集四诊信息如下：

全身骨痛，腰痛髋痛明显，腰部酸痛乏力，走十步则痛甚，不走不痛。胃口差，不欲食，恶心想呕。长期服用蛋白粉，疲劳，犯困。口淡，食姜好转，无口干口苦。时有整夜胸痛，服丹参滴丸好转。时有干呕咳嗽，痰白泡沫状。长期腹部透析，无小便。大便日1-3次不等，大便成形无臭秽。自诉不怕冷，触之四末不温，皮肤枯燥。

舌：舌胖大，瘀暗，苔微腻，裂纹。

脉：脉沉细，尺脉尤甚，右关尺略浮，整体脉偏沉。

中医查房四诊信息回顾：

全身骨痛，腰痛髋痛明显，腰部酸痛乏力，走十步则痛甚，不走不痛。胃口差，不欲食，恶心想呕。长期服用蛋白粉，疲劳，犯困。口淡，食姜好转，无口干口苦。时有整夜胸痛，服丹参滴丸好转。时有干呕咳嗽，痰白泡沫状。长期腹部透析，无小便。大便日1-3次不等，大便成形无臭秽。自诉不怕冷，触之四末不温，皮肤枯燥。舌：舌胖大，瘀暗，苔微腻，裂纹。脉：脉沉细，尺脉尤甚，右关尺略浮，整体脉偏沉。

欧阳卫权老师的分析

这个病人中医诊断可以下“痹症”，“风寒湿三气杂至，和而为痹。”痹症日久可以出现肝肾亏虚。焦树德教授提出了尪痹。痹症后期非常复杂，既有肝肾不足，又有痰瘀阻络，焦树德教授的痹症方是他自己的经验方。朱良春教授也有类似的论述。

这个病人的痛是慢慢发作的酸痛，不动不痛，一动就痛。他腰酸软乏力，不能走，要休息。近10年来皮肤慢慢变黑。六部脉沉细，尺脉为甚，右关尺略浮，整体脉偏沉。这些表现均指向少阴肾阳虚，是少阴阳衰引起的疼痛。另外他胃纳不佳，恶心想呕，这是中焦脾胃虚衰。他舌胖大，瘀暗，苔微腻，裂纹，既有肾阳衰，也有脾阳衰。中焦运化失司，脾胃后天之本，慢慢人虚弱了，所以要打白蛋白，服用蛋白粉会舒服。

从六经来辨，属于太阴少阴合病，而且有伤津液，因为舌中有裂纹。他虽说不怕冷，其实还是怕冷的，他四末不温，皮肤枯燥，像树皮一样。这是阳衰日久及阴。所以病在三阴，以太阴少阴为主。真武汤和附子汤的差别就在生姜和人参，生姜止呕，散寒解表；人参补虚生津液。附子汤更合适，加生姜也可以。两个方子均治寒饮，真武汤治疗水饮更为突出，附子汤补虚更突出——“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛……”。他恶心欲呕，加上生姜就相当于合用真武汤了。

至于桂枝附子汤，这是有表证，“风湿相搏”，外来风湿侵犯筋骨肌肉导致“身体疼烦”，“不呕不渴”，排除了少阳、阳明。“脉浮虚而涩”，浮，这是表证；涩，表明津液亏少。这种情况采用桂枝附子汤，有一定程度的表证。这个病人，疼痛呈渐进性，表证不突出，所以桂枝附子汤、甘草附子汤不作为主要选方。其实关键就是加不加桂枝的问题，目前表证不明显，桂枝可以不加。

还有活血的问题，这个病人确实有瘀阻，目前暂时不加活血药。一切活血药都会影响胃纳吸收，像清润的药比如丹参会好些。像桃仁、红花，吃了都会胃不舒服。他目前恶心想吐咳嗽有痰，活血药不加，可以做第二步、第三步考虑。

目前先解决中焦问题，到底是用半夏厚朴汤还是《外台》茯苓饮？肾病患者要慎重，我们无需加半夏，加一点点行气和胃化痰的药就足够了。加橘枳姜汤，让中焦脾胃运转起来就可以了。第二步可以加肾气丸。现在他作了腹透，小便问不出来。我们用附子把阳气提升，到了后期，就需要气味俱厚的物质——有形之物扶正，附子的作用才会持久。我们用附子汤也好，真武汤也好，合上肾气丸，熟地、山萸肉这些形质俱厚的物质能够巩固“战果”，等他脾胃好了，在此基础上加活血药。目前他恶心欲呕，肾气丸不合适，熟地、生地量一大，病人就难消化了。

拟方如下：

炮天雄30g 赤芍20g 白术45g 生晒参20g

茯苓45g 生姜10g 枳壳10g 陈皮10g

杜仲30g，叁付，水煎内服，中药熬开以后再熬1个半小时以上！

疗效追踪：

11月25日

患者服用3付中药后，现觉口中生津，髋部和腰部酸痛有所缓解，可行走半个小时。

续服原方叁付。

11月29日

患者之前走十步，目前可行半个钟。腰痛髋痛好转7成，仅稍许痛。精神可，口中和，大便可。之前无尿，现有极少量尿。时有干呕，胃纳欠佳。予今日出院。

出院方如下：

炮天雄30g 茯苓45g 白术45g 赤芍20g

生晒参20g 杜仲30g 牛大力60g 陈皮10g

砂仁10g（碎，后下），七付，水煎内服，中药熬开以后再熬1个半小时以上！

【知识拓展】：肾性骨病

肾性骨病即“慢性肾脏病-矿物质-
骨代谢疾病”，指由慢性肾脏病引起体内矿物质和骨代谢紊乱，并导致骨重塑异常。包括钙、磷、甲状旁腺激素及维生素D代谢异常、软组织钙化和继发性甲状旁腺功能亢进的一组综合征。

针对肾性骨病的治疗主要包括：降低高血磷，维持正常血钙，控制继发性甲旁亢，预防和治疗血管钙化。西药选择主要有维生素D及其代谢产物和钙的治疗，磷结合剂与钙剂的选择，新型药物治疗（拟钙物质、维生素D类似物、钙敏感受体激动剂、骨形态蛋白-7、去铁胺、盐酸多烯胺、Sevelamer
hydrochloride、重组人类生长激素）。临床具有相关的治疗作用，但也存在相对应的风险与不良反应，需要定期复查抽血，调整用药。继发性甲旁亢若控制不佳，甚至需要行手术切除治疗。但以上治疗措施主要改善实验室指标，常常对改善患者的不同程度的骨痛等症状无能为力。

2017年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了相关临床指南，针对肾性骨病的诊断和钙、磷、甲状旁腺激素等作了进一步规范化管理。目前，肾性骨病的治疗方案仍需进一步的更新。

参考文献

崔明春.肾性骨病药物治疗进展.医药前沿，2016，6（31）：9-10

慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导，中华医学会肾脏病学分会，2013

张春华，于泽年，刘欣然.肾性骨病的治疗进展. 实用心脑肺血管病杂志，2016，24（B4）：128

万冰莹,王身菊,赵敏,陈岱.益肾活血法治疗肾性骨病疼痛症疗效观察.实用中医内科杂志,2020,34(07):14-17.

袁群生，李雪梅.2017年KDIGO关于慢性肾脏病矿物质及骨异常临床实践指南更新与解读.协和医学杂志，2018：213-218

作者：欧阳卫权

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