时间：2020年08月28日8：30-9：30

地点：广东省中医院肾内科病房示教室

患者: 温某某，男，81岁

主诉: 发现血肌酐升高6年余，反复呕吐1月余。

现病史：

缘患者2014年因脑梗塞于外院住院，自诉查Cr:120
umol/L，未见报告，当时未予重视，未处理。5年前因痛风于外院查彩超示:左肾自截，自诉未行其他检查，未处理，后未复查肾功能。患者1月余前进食后出现恶心呕吐胃内容，非咖啡样，无腹痛，无胸痛及向肩背部放射痛，无嗳气、泛酸水，无发热恶寒，无头痛头晕，无胸闷心悸，胃纳差，小便量较前减少。于2020-07-23至广附一住院治疗，查Cr:620.6
umol/L，尿蛋白2+，考虑慢性肾衰竭，给予药物治疗后，症状缓解不明显。

一周前患者出现腹泻，大便先溏后硬，日行7-8次。遂于2020-08-10至我院急诊就诊，查Cr:502 umol/L，Na+:135
mmol/L，K+:3.12mmol/L，Cl-:112.6
UL，Hb:117g/L，CRP:20.27mgL，予护胃止呕止泻等治疗后，腹泻及呕吐情况好转，但仍乏力、纳差不适，进食欲呕。门诊医师考虑“慢性肾脏病5期”，建议患者入院治疗完善相关检查。现患者为求进一步系统诊治，由门诊拟“慢性肾脏病5期”于2020-08-17收入我科。

现症见:

神清，精神一般，疲倦乏力，时有心中烦躁，口干口苦，无头晕头痛、咳嗽咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热、恶寒、汗出，肢体无明显浮肿。纳差，诉进食时明显恶心呕吐感，自觉胃内气逆上冲感，食物难以下咽，口淡，进食多以稀粥、米粉、肠粉等，进食量不多，平素喜热饮，饮水量少，眠可。小便量少，大便溏，每日1-3次。舌红，苔白腻微黄，脉弦滑。

查体:

双肾区叩击痛-，无压痛，隆起-，膀朓压痛-，叩痛-，输尿管全程无压痛，叩痛-，无骶部及双下肢浮肿。

既往史：

痛风病史20余年，每年发作6-7次，发作时右侧多处关节肿胀疼痛，无明显关节变形，现服用别嘌醇控制尿酸。脑梗塞病史6年，于广附一院住院治疗，具体不明，未遗留肢体后遗症，现服用辛伐他汀。高血压病史6年，收缩压最高180mmHg，平素血压控制良好，现服用拜新同30mgqd。发现左肾自截5年。否认糖尿病、冠心病、肺病等内科病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血及手术史。

入院后完善相关检査:

血常规:血红蛋白:108g/L。尿常规:尿白细胞酯1+，尿潜血3+.尿蛋白质3+，尿葡萄糖2+。生化:钾离子3.44 mmol/l，氯离子114.9
mmol/l，总二氧化碳19.3mmol/l，肌酐351umol/l。

胸部、全腹部CT:1.双肺尖陈旧性肺结核;左肺上叶下舌段少许纤维灶2.甲状腺右叶体积增大，密度欠均匀，建议彩超检査:3.肝脏、脾脏多发小钙化灶:4.右肾囊肿，右肾多发小结石;左肾改変，符合左肾自截:5.前列腺小钙化灶:6.升结肠、乙状结肠多发室。

诊断：

中医诊断:慢性肾衰(脾肾气虚，湿热瘀阻)

西医诊断:

1.慢性肾脏病5期

2.痛风

3.高血压3级

4.脂肪肝，不可归类在他处者

5.脑梗死(后遗症期，大脑动脉硬化)

6.胆囊结石不伴有胆囊炎

7.结节性甲状腺肿

入院后西医予拜新同降压、阿伐他汀降脂，耐信口服抑酸护胃，并予补钾、转钾。中医以标本兼治为则，以“清热利湿和胃”为法，予尿毒清颗粒、肾康注射液通腑降浊，健脾利湿，活血化瘀，配合中医特色疗法调节脏腑功能，中药汤剂辨证给予，曾服黄连温胆汤呕吐有好转，但继续服用却无效。现仍时时呕吐，纳差。

查房会诊要求：解决患者反复呕吐、纳差的问题。

欧阳卫权主任查房，收集四诊信息如下：

欲食食不下、食入则呕、不食亦有呕，烦躁，无胃脘胀痛，少许口干口苦、口淡，寐欠佳，便意频频、下利，无腹胀及肠鸣，下肢乏力、无头晕及心慌，平素畏寒甚、四逆。腹壁抵抗力较强，肌力3/5左右。

舌：舌淡暗苔厚中裂纹。

脉：双寸关弦滑、稍数，两尺沉细无力。

欧阳卫权老师的分析

我们说先辨六经，再辨方证，这个病人的话，我觉得大家大致的辨证方向都是对的，而且从整个来看的话，这也是一个很常见的胃肠道症状，我想大致方向大家都能够看得出来，而且前期的话黄连温胆汤效果也不错，所以大方向没错，六经辨证这一层次的话也不会有错，无非就是少阳阳明和太阴。

为什么我们辨的是少阳阳明和太阴呢？

第一，这个病人形体偏肥胖一点，但是肤色比较枯燥和晦暗。他又很烦躁，而且特别烦躁，稍微有点口干口苦，睡眠又不太好，脉象寸关确实是弦滑、还有点数，而且重按力度还是可以的，所以这些都提示他有实的一面，少阳阳明的实，这种实热表现确实是这样的。

但是他呕吐，他其实想吃，他不是说一点都不想吃，他是有点想吃，但是想吃吃不下，胃气上逆的表现很严重。平时素来是怕冷的、手脚冷，大便好像有点不能固摄，想解又去拉一点点，但是解的不多，当然吃得不多解得也不多了，这些表现虚的一面，就是太阴的虚寒，太阴的气虚不能固摄大便，也就大便次数多，太阴虚寒的话也就怕冷、手脚冷，然后，无食欲、食不下，这些都是太阴的表现。

所以，其实从六经来看的话，其实都可以定位的，关键是我们要区分是少阳阳明的热突出，还是太阴的虚寒突出？那么这个就要落实到具体方证上面去，在选方上面，就要下好大的功夫，我们选的这些方确实大致方向都差不多，你说要用的话临床上都会效果
，我们只是说选一个最佳的方案，所以我们说中医辨证它确实没有对错之分，它只是有更加有效、和比较有效、和无效之分，很多没有对错的，
那我们临床是追求更精准的辨证和更有效的方药对证，那当然病人就受益最大了。

这个病人前期用黄连温胆汤，有效果，但是再吃的话，效果就不好了，那么现在是不是再用黄连温胆汤呢？

我们从黄连温胆汤来看的话，在温胆汤的基础上加上了黄连，那么它清阳明热的力度就更加强，那么吃多了以后，他这个阳明热是不是没有那么厉害了，我们如果再用这样的力度去清的话，我们清阳明热是不是稍微过多了一点，伤了他的脾阳，确实是这样子的，我们动态治疗的时候转方很关键，那么从这里判断的话，我们太阴的虚和太阴的寒可能更加突出一些，那我们去掉黄连单用温胆汤可不可以呢？

但是我们来看这个方，这个方里面有小半夏加茯苓汤、有橘枳姜汤，有陈皮枳壳，枳壳是个行气的药、而且是个下气的药、主降的，这个病人的话他本来大便次数就多，如果用大量的枳壳和枳实的话，就容易破气，似乎可能不太合适。刚才周威医生做了腹诊，腹肌紧张感比较突出、达到3/5了，这个病人看起来像大柴胡汤，为什么就不能用大柴胡汤呢？

我们讲的“心下急、郁郁微烦”，他有“郁郁微烦”，但是没有“心下急”。“心下急”有两个表现：一个是主观的自己感到心下胀满不适，一个是客观的医生的诊查发现他心下有抵抗感，这个病人你说腹肌紧张，抵抗感达到3/5，但是他自己没有任何心下痞满、心下胀满的感觉。所以我从具体的辨方证和药证上面考虑的话，带枳实或者枳壳的方就要慎重使用了，那就包括大柴胡汤证了。

其实我们从脉象上面也反映得出来，寸关部明显的弦滑稍数，但两尺是非常沉细而没力的，给人的感觉就是上面是实的、下面是虚的这样的状态，这样的状态我们就不能再用过多的破气的行气的药，那么就暂时排除了温胆汤和大柴胡汤。

半夏泻心汤也是一样，它的主证也是以心下痞满为主，兼有呕、哕、下利等等，但是这个病人没有心下痞，他也没说胃胀、堵塞感、或者是吃不下，不是这样的。他是一吃他就呕，上逆的症状非常突出，实际上逆就是上实非常突出，下虚比较明显，所以你现在关键是解决呕哕的问题。

呕哕的问题那是不是吴茱萸汤证？如果单独用吴茱萸汤呢？当然吴茱萸汤它也会烦躁，但是这个病人有口干口苦，整个从脉象来看的话，吴茱萸汤过于温燥了一点点。或者你在方的基础再加上吴茱萸，我觉得是可以的，但是单纯用吴茱萸可能太温燥了，因为吴茱萸汤它表现本来是一个阴寒证，但是表现出来有些又像阳证，为什么？我们真正的吴茱萸汤应该是非常烦躁的，有些时候烦躁也是难以睡觉的，但是你说吴茱萸汤有口干口苦，这些现象一般不会出现，它会头痛、头晕、呕吐、下利这些，但人特别烦躁，这个可以表现，看着像个阳证一样，但你说吴茱萸汤出现口干口苦，好像就不会出现。

所以这个，我们仔细辨证了一下，我觉得你下小剂量吴茱萸倒是可以，因为吴茱萸我们经常和黄连合在一起，我们临床可以有这样的使用方法，小剂量的把它加进去是可以。最后我还是落实到，就是周威刚刚讲的橘皮竹茹汤比较稳妥一点，这个方在临床上我们讲过好多次了，它就是以治心烦、治呕哕为主的，这个呕哕是因为他胃虚不能受纳引起的。因为吴茱萸汤的条文很简单，它就是治呕哕。

那这个（橘皮竹茹汤的）呕哕我们来看它背后的病机是什么
？它是一种虚烦、胃里面的虚热上逆，因为它胃虚所以肯定用人参、大枣这些药来补这个胃，生这个胃的津液，用橘皮来行这个胃气，用竹茹来除这个烦、止呕，所以刚好就契中他这个状态。

但是这个病人的话，刚刚美方说得好，就是加一个小半夏加茯苓汤可能合适一点，因为他舌是淡暗，苔是厚的，而且人还比较烦躁、睡眠不好，加个半夏是可以的，加小半夏汤或者小半夏加茯苓汤是可以的，就不要再用枳实、枳壳去行这个气，去破这个气，这样会稳妥一些。

所以他实际上就是一个以脾胃虚、胃虚不能受纳、胃虚有热、胃气上逆为表现，如果我们从脏腑辨证来考虑是这样的。如果从六经辨证，还是一个少阳阳明的虚热和一个太阴的虚寒合在一起的，但具体辨方证这一关绝对不能少，我们把几个方证进行了讨论，还是觉得橘皮竹茹汤，在这个基础上合上一点小半夏汤或者小半夏加茯苓汤，我觉得是合适的。

所以从这个案例我们就可以学到什么，就是辨方证非常关键，临床上绝对不是自己心里觉得这个方好，我们把临床上的症状一个个去分析，真正去敲定哪个方好，有的时候可能我们一次两次分析不出来，多次临床验证以后，对这个方证的掌握就慢慢越来越清晰了。

欧阳教授处方：

橘皮15g 竹茹15g 生晒参6g 大枣15g 生姜15g 姜半夏15 茯苓30g，3剂，水煎，少量频服。

疗效反馈：

2020.08.31：

查房当晚开始服中药，第二天早上说胃口有明显好转，能吃两条肠粉，一个肉丸（平素是不能吃肉的），但到了中午又开始吃不下了，昨天早上和中午都喝了一碗粥，到晚上就吃了2口面条就吃不下了，吃进去就恶心想呕。没有腹痛腹胀，无口干口苦，夜间可入睡，不烦躁。大便说每天都有10次，但是都是很少的，一个手指头大小。疲倦，怕冷。

请教欧阳主任后处理：估计一下吃多了又伤了脾胃，要他胃口好了也一定要少吃多餐。上方竹茹减到10克，加藿香（后下）10克，2付。

2020.09.02：

因为前天做胃肠镜，没有喝中药，昨天开始喝，今天查房精神尚可，胃口较前稍有好转，今天早上喝一碗粥，一条肠粉，没有恶心呕吐的情况。大便3次，最后一次已经成形。无腹胀腹痛，无口干口苦，睡眠可。嘱继续服药。

2020.09.04：

胃纳已明显改善，恶心呕吐及腹痛腹胀未再作，口干口苦缓解，大便较前成形，已减为日行3-4次。睡眠、精神均较前好转。

欧阳卫权教授总结治疗思路：

这个病人开始我们讨论的话还是个胃虚，胃虚有虚烦、胃中有水气，胃气上逆、水饮上逆引起的恶心、呕吐、不欲食，所以我们用了橘皮竹茹汤合小半夏加茯苓汤，这个就要跟我们常用的温胆汤相鉴别，茯苓饮相鉴别。

这几个基本上都可以治疗中焦脾胃虚弱、不想吃、有些伴有胃胀、嗳气、恶心、想呕，还有一些半夏剂，像小半夏汤、干姜半夏人参丸，还有其他的一些半夏剂在《金匮要略》里面比较多，这些方剂一个个的方证我们要自己梳理一下，什么情况下用什么方证？

不能笼统说脾胃虚弱、胃气不和、胃气上逆，所以解释出来的病机解释得很圆通了，然后用起方来细节就没有抓到，所以为什么一再地强调辨方证，它比我们所谓地辨证论治更进一步，其实辨证论治已经包括了辨方证，但是我们在日常实践中往往忽视了辨方证，只强调辨证，只要把那个证辨出来了
，就觉得万事大吉了，辨出一个气虚证、辨出一个血虚证就到此为止了，这是不对的，即使抛开六经不谈，即使搞脏腑辨证也是最后落实到方证上面去，就把每个方的适应范围搞清楚。

所以我们用了橘皮竹茹汤合小半夏加茯苓汤，第一次吃了以后，吃一付就好很多，就能够吃很多东西，所以我估计第二次又吃得多了以后，又伤了脾胃，因为胃气很虚弱，确实需要少量多餐，病人当时胃口好了很多，一下子又吃很多，吃了两条肠粉一颗肉丸，我们作为一个正常人来说两条肠粉应该也是很大的量了，所以我觉得他一下子吃多，又不舒服了。

所以后来我加了一个藿香，大家知道，藿香也是一个化湿的药，而且止呕的药非常好，因为当时看到他舌苔变厚，变得有点带淡黄厚腻的那种状态了，所以就给他加了一个藿香以化湿止呕。继续服药后来又明显好转了，今天汇报的时候各个方面都有改善，没有恶心呕吐，食欲开了，能吃了，大便慢慢成形了，所以这个病人目前来说，短期效果还是非常不错的。

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