病史介绍

一家三口先后出现新冠感染发热。其中一男孩，16岁，发热1天，伴恶寒，无汗，头痛头晕，无咽痛咽干，无咳嗽，但感疲倦甚，非常没精神，没胃口，口不干。舌淡红、苔薄白。脉缺（因网诊）。

辨证施治

四诊合参，辨证为太阳少阴合病，方予麻黄附子甘草汤。

处方如下：

麻黄9g，熟附子9，甘草6。1付。水煎内服。

药后反馈

服药一剂，即明显好转，发热退，疲累消，精神状态明显好转，稍后出现咳嗽有痰，给予桂枝汤加减治疗即愈。

辨证分析

发热、恶寒，病在表，为太阳病；无汗，为寒邪郁表而不能汗出；头痛、头晕，为寒邪郁表，正邪交争不能外出，上冲头部所致，综上为太阳伤寒证。无口干、咽干、咽痛，说明没有阳明、少阳证；然而，患者疲倦甚，为正气不足，真阳颓衰，出现少阴证“但欲寐”这种整体虚衰的状态。故综合辨证为太阳少阴合病，方证为麻黄附子甘草汤证。

服药后，方与病相应，热退，精神状态明显改善。病邪退后，正气亦损尚未恢复，咳嗽有痰，改用桂枝汤加减善后而获愈。这里非常要注意的是，千万不要先入为主地认为，少年阳气旺、正气足，不存在少阴虚衰证，而应该“有是证用是方”。

《伤寒论》论述详于三阳病，略于三阴病，尤其太阳病论述详尽。在太阳病篇列举太阳中风证、太阳伤寒证、太阳温病三种。太阳中风证，桂枝汤主之；太阳伤寒证，麻黄汤主之；太阳温病，论中未谈及方证，后人指出太阳温病的方证在阳明病篇中，如白虎汤证、白虎加人参汤证。如近代经方家曹颖甫先生指出“予谓此证初起，即宜人参白虎汤及竹叶石膏汤，使其热势渐杀，或当挽救一二。”太阳病，病之初，在表，以“脉浮、头项强痛、恶寒”为特征，尤其是“恶寒”，正所谓“有一分恶寒，便有一分表证”。因此，太阳病比较容易辨。

但外感风寒热邪，因机体的具体情况不同，患病会出现表里同病的情况，因太阳与少阴互为表里，容易出现太阳与少阴合病的状态。少阴病的本质是真阳颓衰，若忽略合并少阴病，一味按照太阳病的治法治疗，则容易变生他病，如82条真武汤证，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗一作僻地者，真武汤主之。”即太阳少阴合病，按照太阳病治法发汗后，出现变症。因此，对于外感热病，尤其要详尽采集病者信息，诊断是否合并少阴病，方能太阳少阴兼顾，用温阳发汗法，以图万全。

少阴病，总以少阴病篇提纲为辨证眼目，“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”脉微细、但欲寐，就是一种虚衰、正气整体颓衰的脉证。临床上，患者常常表现为疲倦明显，再结合虚衰无力的脉象，即能判断少阴病。

案中用麻黄附子甘草汤效如桴鼓，为何不用麻黄附子细辛汤？二方仅一味药的差别，如何鉴别使用？欧阳老师指出：“前者是少阴表证的正证，即见恶寒、无汗、脉脉微细、但欲寐。脉微细者，所见更虚，故加甘草以加强扶正补虚，亦有缓和附子辛烈温燥之义；而麻黄附子细辛汤证，则是兼有寒饮在里，故去甘草，用细辛，散寒逐饮。”细辛，味辛性温，在《神农本草经》谓主“咳逆”，这种“咳逆”，从一系列方证如小青龙汤证之“心下有水气、咳而微喘”、射干麻黄汤证“咳而上气、喉中水鸡声”、苓甘五味姜辛汤证之“咳、胸满”等，可知细辛主治的是“寒饮咳嗽”，而本例患者虽发热、恶寒、无汗，但无咳嗽，舌象也不支持水饮，找不到寒饮证据，所以不用麻黄附子细辛汤，而是用麻黄附子甘草汤。

经发汗或下法后，不可再发汗，这是《伤寒论》的定法之一，如第45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”究其原因，是仲景重视人体的津液。汗法或下法皆伤津液，若此时仍需解表，则用桂枝汤，因桂枝汤能滋阴和阳，如第27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”现代经方家胡希恕先生指出，《伤寒论》的“阳气”，即是津液。本条即示津液不足，不可再发汗，权宜用桂枝二越婢一汤。案例中的患者初病是太阳少阴合病，少阴病本是真阳虚衰，《内经》谓“阳杀阴藏”，阳虚者，津液必虚，予麻黄附子甘草汤温阳发汗后，热退，正气尚未完全恢复，津液当存在亏虚状态，后期咳嗽、有痰，予桂枝汤加味治疗获愈，理法方药皆遵仲景之意也。

作者：欧阳卫权

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