王某 男 52岁 初诊：2020-04-10

主诉：困倦、无食欲2月

现病史：患者近两月来，因经验餐饮业，起早睡晚，饮食不定时，渐出现困倦乏力，食欲不振，在多家医院服用了“莫沙必利”、“胃蛋酶”等、并用人参泡水喝，不效来诊。

刻下症：困倦乏力，不欲饮食两月，甚至侯诊的十余分钟里，竟也能鼾声渐起，偏怕冷，无口干、口苦、眠尚可，大便偏稀，小便可。

查体：ＢＰ120/78ＨＨＡＧ 手脚偏凉 舌淡苔白腻，脉沉细弱。

方证辨证：

1、麻黄附子甘草

《伤寒论》：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。其方证是：情绪低落，对事物缺乏兴趣，或嗜睡，脉微细。此案患者，困倦乏力，嗜睡，甚至侯诊的十余分钟里，竟也能鼾声渐起，显然符此方证。

2、《外台》茯苓饮

《外台》：心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚气满，不能食。功效：消痰气，开食欲。其核心方证是：不欲饮食，胃脘胀满。本案患者，不欲饮食，舌淡苔白腻，符合此方证。

诊断：少阴病

方药：麻黄附子甘草汤合《外台》茯苓饮

麻黄12 附子15 甘草10 茯苓15 人参10 白术15 生姜20 炒枳壳10 陈皮10克，5剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。

二诊：2020-04-15，电话随诊，患者述精神明显较前旺盛，食欲亦明显改善。

按语：

一、麻黄附子甘草汤

1、麻黄附子甘草汤所治为少阴病，少阴病其题纲证是“脉微细，但欲寐”。此方中

麻黄——明显中枢神经的兴奋作用；附子——嗜睡，功能低下，是附子的药证；甘草——《神家本草经》：坚筋骨，倍力

2、麻黄附子甘草汤是麻黄附子细辛汤之轻证：

明·李中梓《伤寒括要·卷下》：“按少阴症脉多沉，若沉紧不可汗，沉细数为在里不可汗。此症必沉而喘，是表有寒而里无邪，故一小辛之药，微微取汗。按仲景发汗汤剂，各分重轻，如麻黄、桂枝、青龙、越婢等汤，各有差异。至少阴发汗二汤，虽同用麻黄、附子，亦有轻重之别，故以加细辛为重，加甘草为轻，盖辛散甘缓之义也。第一症：以少阴本无热，今发热，故云反也。发热为表邪当汗，又兼脉沉属阴当温，故以附子温经，麻黄发表，而热从汗解，故加细辛，是汗剂之重者。第二症：既无里寒可温，又无里热可下，其所以用麻黄、附子之义，则是脉亦沉，故不重言脉症，但日微发汗，所以驱细辛加甘草，是汗剂之轻者。”少阴病因阳气已衰，故脉多沉。沉紧为里有寒邪，沉细数则里有热邪，因此均不可以汗法驱邪外出。沉脉为少阴病主脉；喘为寒邪外束肌表，此证为阳气虚衰，而兼有外寒，因此可以麻黄附子甘草汤辛温微发其汗。

仲景将发汗汤剂分门别类如麻黄汤、桂枝汤、青龙汤、越婢汤等，其对应症状各有不同。而在少阴病篇中提到的两个发汗的用方，药物组成均有麻黄、附子，但因其症状轻重的差别，其外寒较重的则加细辛，增强辛散的功效。而外寒较轻的则加入甘草，以缓和药性。麻黄附子细辛汤证脉沉而发热，脉沉为阳虚须温阳，发热为有表寒须汗出而解，以附子补火助阳，麻黄以辛温发汗解表。因表寒较盛，故加入细辛，其味辛散，增强发汗的作用。而麻黄附子甘草汤证里无寒热之邪，亦无其他明显症状，因此去掉细辛，加入甘草，以微发其汗。

二、茯苓饮

1.《金鉴》:上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺木能通调水道，以致停积为痰，为宿水。吐之则下气因而上逆，虚与气结，满不能食，当补益中气，以人参、白术为君;茯苓逐宿水，枳实破诸气为巨;开脾胃，宣扬上焦，发散凝滞，则陈皮，生姜为使也。其积饮既去，而虚气塞满其中，不能进食，此证最多。

2.《外台》茯苓饮方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方:”:治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满(或胸满、腹胀)、嗳气、纳差者。

陈皮《本经》云：治脾不能消谷；《药性论》：开胃。茯苓饮中陈皮，临床可用至30克以上。本方亦可加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。《解读张仲景医学》一书中指出:”本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。”

本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方，书中指出二方的鉴别:”此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。”

作者：郭建

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