F女士，70岁。2021年8月22日初诊。

形貌：中等身材，稍显憔悴，皮肤细腻。

主诉：便秘20余年。

病史：患者内蒙籍，久居北京，暑期回老家探亲来诊。据回忆便秘一证有20余年，曾在京城多处调理及长期自购润肠通便药物服用，服药有效但常致腹泻，如若不服药即无便意。大便3~4日一行，便时如厕时间长久难下，颇感苦恼。

初问其便质情况，答曰：大便干燥。再问是整条便质均干结否？答曰：初头干结如栗难下，后稍溏软。

平素经常性失眠，一年前曾因患脑梗死，长期服用他丁、阿司匹林等药物。食欲中等，近几年渐渐眼目昏花，畏光干涩，耳鸣，耳聋，电话交流经常不能听清对方讲话。交谈得知除便秘问题另还有经常性的下肢浮肿，走路过久显著，腿酸困乏，久坐腰痛。

舌：淡红胖略腻。

脉：脉弦。

腹：腹力中等，脐上悸动，小腹松软。

处方：肾气丸改汤

熟地15克 生地15克 山药15克 山萸肉15克 茯苓10克丹皮10克 泽泻10克 肉桂3克 制附片3克，六剂，水煎服，浓煎，日一剂。

8月28日第二诊：服药得效，所有通便药物停服情况下能够2天左右排便一次，大便初头不再干结难下。下肢近日未再浮肿，按压腿部无凹陷，皮肤有皱褶。夜间稍口干。行走过多疲累。与初诊原方肉桂、附片分别加至5克。六剂，水煎服，日一剂。

9月5日第三诊：自服用中药调治大便保持每周2次，有便意后顺畅排下。长久以来的下肢及足底浮肿全消，诉以往最重时足底部肿胀难受。腰痛明显减轻，眼稍干涩。近日诸多聚会未觉明显疲惫。欲返京，要求带药。

处方：二诊方六剂，日一剂。嘱以后可常服《济生》肾气丸巩固。

按：

便秘一证临床常见，世人多认为便秘属“上火”，医者常以火热泄下治之，患者常自购清热润肠通便药，药房亦多推荐牛黄、黄连，大黄等配方的中成药给病家。从临床观察现代社会饮品、果蔬等各种物质摄取极为便利和丰富，不比古时东汉张仲景时代兵荒马乱，缺食少穿，粗粮裹腹，故当今形成阳明实热干结难下之大便秘结临床似乎相对少见。

本案患者诉便秘二十余年，久用通便药效差，可知非实热，不需攻下。观察人体质中等，面色憔悴，主诉除便秘问题外，常有口干，耳聋眼花，腿膝酸软、下肢浮肿。结合舌脉腹诊，乃属肾气丸证。给药后整体状态、疲乏、水肿均不同程度得以改善，未专事通便，但排便问题自然缓解。

作者：杜仲利

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