五苓散系《伤寒论》方，由桂枝、白术、泽泻、猪苓、茯苓组成，仲景用于治太阳病蓄水证。所谓蓄水，即凡是水气停蓄于里的就称为蓄水。

由于蓄水部位的不同，因此又有上中下之分。

如水蓄上焦的有小青龙汤证；水蓄中焦的有苓桂术甘汤证；水蓄下焦的有五苓散证。

下焦蓄水证是膀胱气化不行而致的水气停蓄，因此在治疗法则上应着重恢复膀胱的气化功能，使停蓄之水能有出路。

五苓散具有化气利水功能，它是蓄水证的主方。方中用桂枝化气行水并能外散表邪；白术健脾燥湿；猪苓、茯苓、泽泻导水下行，通利小便。

因此，五苓散既能外散表邪又能通利小便。本方的运用应以膀胱气化不行的小便不利为主要临床指征，至于其他症状的有无则不是主要的。

01

我根据其立方原则和功能作用，多应用于以下病症：

(1)急性水泻及湿邪所致的腹泻。

(2)寒湿内盛的霍乱。

(3)湿伤脾阳，腹部胀满及全身浮肿。

(4)湿热黄疸，加茵陈。

(5)暑湿伤食，腹痛泄泻，合平胃散。

(6)急性肾炎。

02

万某，男，42岁，住院号10954，1983年1月10日入院。

患者于6天前下乡赴宴，酒后感受风寒，且连日进食不洁饮食，遂引发腹痛，呕吐，吐泻交作，大便先为带粪稀便，后呈水样下泄，次数频繁，伴头昏，精神不支，小腿挛缩作痛，遂来医院急诊。

经对症及输液治疗后，精神稍好，惟腹泻未能控制，昼夜尿量仅20ml，门诊以急性胃肠炎并脱水、早期休克收入病房住院治疗。

证见水入即吐，泄泻如水，次数无度，尿量极少，腹痛肠鸣，矢气即便出，粪便特腥，畏寒不发热，口干口苦，头昏神疲乏力，眼眶稍陷，腹部胀满，肠鸣亢进，体温36.4℃，血压100/80mmHg。

舌质淡红，苔薄白腻，脉象沉伏。大便常规，白细胞4～8个；血常规，白细胞14.8×109/L，中性86%。

入院后当班医生除输液和对症处理外，以外感风寒，内伤饮食，升降失常辨证施治，方用藿香正气散合五苓散加减，服药及配合输液后，泄泻次数减少，尿量略增，但腹胀满加重。

1月13日余诊视：患者腹部胀满，尿量每日约300400ml，肠鸣，大便水样，日34次，食欲差，食后则腹胀加甚，舌质淡红，苔白微腻，脉缓。

证属太阴寒湿，脾阳受伤，气不化水，水留肠间，气机不利，升降失常。

嘱停止输液，改用五苓散合平胃散以温阳散寒，燥湿利水为治。

方用桂枝10g，茯苓30g，白术10g，猪苓15g，泽泻15g，苍术10g，厚朴15g，广陈皮10g

服药后尿量明显增多，腹胀消除，稀软便3次/日。最后以参苓白术散加减调理出院。

按语：

本案始于酒后感受风寒，继而又因饮食不洁，重伤脾胃，以致脾阳受损，脾失健运，湿邪内生。

“湿胜濡泻”，濡者，水也，濡泻则水泻。寒湿为阴邪，易伤阳气，“脾得阳始运”，脾阳失运，气不化水，水湿内胜，以致脾胃升降之机失常，故见水泻无度，小便不利，腹部胀满，舌苔白腻。

前医应用藿香正气散合五苓散治疗是正确的，但为什么症状改善不显著，且腹部胀满之症反而加重？

究其原因，是医者未以中医药理论为指导施行“辨证”输液之故！

因患者已显现阳气受伤，水湿内胜，气化不力的寒湿证候，理当重在温阳化湿利水以恢复“气化”功能。

但医者未能辨证输液，仍以每日多达数千毫升液体进入机体，致使水湿更盛，阳气更伤，脾阳失运加重，气机运行受阻，故腹胀满症状继续加重。

改用五苓散合平胃散之后，腹部胀满症状顿除，尿量明显增多，水泻停止，显然是因加大了“苦温湿燥”的力度，使五苓散化气利水的作用得到有效发挥，这显示了“治湿不利小便非其治也”理论的正确性。

本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——洪广祥》，洪广祥著

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