诊断现场

杨某，男，37岁，初诊日期：2005年9月7日。

泄泻7个多月。

2005年春节后开始食欲减退，进食后反酸、呕，未及重视，拖延数日不见好转，方前往医院就诊，经服木香槟榔丸加味好转。

但自此开始稀便，且服药始终不止，排出物或为稀烂便，或为水样物，或夹带黏液。初时日一二次，渐发展至五六次，便后肛热、胀坠不适，纳谷日减，形体日消。

大便镜检：有脂肪球，白细胞。胃镜：浅表性胃炎，幽门螺杆菌(+)。肠镜：无异常发现。

因当地中西医治疗泄泻均不止，遂至某医科大学附院求治。诊为肠功能紊乱，肠鸣活跃，服药10日好转，但停药即发。

又转诊于某中医药大学附院，经用理中汤、资生丸、大安丸合方加减治疗，亦服药时有效，而停药即发。后又求治于数位中医，均无明显效果。患者焦虑不堪而厌于就诊。

患病以来体重已减轻15kg余，腹泻日重，故尚有继续消瘦之势，家人为之十分忧郁。无奈时，其姐想到昔年曾患重证，辗转求医不效，后于我处治愈，遂陪同其弟转诊于余。

刻诊：大便稀烂，时呈水样，日4～6次，便后肛热胀坠不适。困倦乏力。消痩，慢性病容，神疲懒言。脉迟细，舌质红，舌苔黄。

辨证论治

学生甲：

细究本病之起，当因于食伤，春节期间，起居无常，饮食无节，暴食狂饮，脾胃受戕。

初起未及治疗，继而治不如法，胃病伤脾，脾失健运，转为泄泻。

学生乙：

《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，说明暴食是导致胃肠疾病的重要原因，治食伤之法，也因此而不离消导。一般认为只需分上中下脘论治即可。其在上者宜吐之，在中者宜消之，在下者宜夺之。

而人们却普遍忽视了一个问题，即其虚实的误辨误治，是病之由食伤转化为慢性泄泻等证的重要原因。

景岳在食伤论治时，首先指出“凡治饮食暂伤者，亦当辨虚实，若停滞中焦或胀或痛者，此实证也”，同时指出“饮食伤脾而吐泻已甚者，但察其无中满、无腹痛而唯呕恶不能止，此其食物必已尽去，而以中气受伤大虚而然”。

可见，同为食伤导致的胀痛吐泻，对其治法却有着迥然不同的要求。

本病泄泻之起，紧承于食欲减退、反酸、呕逆治疗之后，与前医着眼食积，忽视脾虚这一重要的内在发病原因，而猛投消导药有关，因而，食积虽祛而脾胃更伤。

老师：

古有“无湿不成泻”之说，而湿之所成，因于脾之失于健运。

如果说本例患者食伤其胃于前，胃病及脾于后，脾虚而成泄泻于再后的演变规律成立的话，那么，其泻之既成，治不如法，再拖延成了慢性泄泻，则是其病程演进的必然结果。

这时病情已非寒热虚实之某种单纯情况可统，病位已非脾胃肝肠某个单一脏腑受伤。其治疗，消之益伤其气，补之必恋其邪。

《医宗必读》虽有淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等九类治法，而竟无一法适宜。然其粪检无痢疾之候，泄泻之诊断无疑。

而便后肛热则为有热之征，久泄又系脾胃虚寒，虚寒而夹热，当属寒热错杂证；其阵泻清水，为上虚木乘之候，木者，厥阴肝经也，而《伤寒论》厥阴病之主方乌梅丸正是寒热并用，且方后明确写到“又主久利”，故其当属极为对证之方。

诊为泄泻。予乌梅丸加味。

乌梅12g，北细辛10g，肉桂6g，人参10g，炮附子30g，干姜10g，黄连10g，黄柏12g，当归10g，生麦芽12g，生山药30g，淫羊藿12g。2剂。水煎，每日1剂。

9月9日二诊。服完2剂，大便接近成形，排便次数减至日2次，疗效之速，令我始料不及，击鼓再进。

续上方加炒白术10g。3剂。

9月12日三诊。大便成形，但便后肛门尚有热胀感。本“调气则后重自除”之旨，加用调气药。

上方再加升麻10g，枳壳20g，广木香10g。3剂。

9月18日四诊。大便正常，肛热胀感消失。改用初诊方9剂以求根除。

10月28日专程前来告知，已停药20余日，纳食正常，大便每日1次，滋润成形，便后无不适感。精神转好，体重渐增。

2个月后，复来电告知，无任何不适，体重已恢复至病前的73千克。

归纳总结

病名：泄泻

症状：稀便或水样便，日五六次，进行性消瘦

辨证：土虚木旺、寒热错杂

治法：土木两调、寒热并用

选方：乌梅丸

思辨解惑

学生甲：

本例患者之辨治，看似无奇，而已辍转投医越半年之久，结果却如本文题目“前医怎么就没想到这个常用方呢？”看来辨析此证，还真有些需要研究的地方。

老师：

此类疾病的治疗，我特别注重两个方面，即初期与后期。

初起食伤饱闷痞塞时，当首辨脾胃气虚否。

关于此点，东垣曾明确指出；“脾胃之气壮，则多食而不伤，过时而不饥。”因此，只有脾气不虚而倍食暴伤之食滞停积者，方可直投消磨化滞。

而很多患者其实是脾胃气虚于前，致稍多进食即病。此时之治，肆用消削之品，戕害脾胃之气，脾土虚而再伤，肝木来乘。脾土虚而再伤，无以生金，金不足则无力制木，木失金制则其气愈旺而虐土害脾，此不少泄泻所生之由也。

后期之治，医者常重固涩，而不知固涩最易留邪。

李中梓在其治泻九法之固涩法下特别标明：“注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓‘滑者涩之’是也。”

这里，他为固涩法提出了四大应用指征：类型为“注泄”；时间为“日久”；性质为“道滑”；曾经“投温补”无效。

因而，举凡不具此指征者不可妄用，是不言而喻的。

而临床治疗时，医者每只注重其泄泻日久之病程，忽视其邪气未尽之病情而加使用，结果轻则罔投无效，重则助邪害正。

该患辗转久治无效，但竟无一医者采用本方，导致这种情况的原因固然很多，如拘囿于肠功能紊乱之诊断，刻板于“泻必因湿”的认识，停留于见症治症的层面，混淆了泄泻与痢疾之区别等，而着眼温补，专事固涩，恐怕为其主要原因。

学生乙：

这样看来，久泻之成还有某种“医源性”成分，此振聋发聩之言也。而乌梅丸性近固涩，治在安蛔，用其治疗此证，不怕也成为医源性“肇事者”吗？

老师：

首先要明确，乌梅丸不是固涩剂，传统均将其归为温脏安蛔剂。它是厥阴病主方。

厥阴内寄相火，阴中有阳，病后每多寒热错杂；厥阴风木，又常影响中土，因而多土虚木克证。

本例的诸多临床表现，不正清楚地表明了其寒热错杂，土虚木克的病机吗？乌梅丸寒热并用，土木两调，正可针对这种病机。

该方主治为蛔厥，其酸苦甘辛合用，虽是针对蛔之习性的考虑，但泄泻日久，寒热错杂，邪恋正虚之病机与之不谋而合，因而仲景特在方后加了一句“又主久利”。

学生丙：

记得老师曾治一例20余年之久泻，诸药罔效，而仅用升阳益胃汤即愈。

该方也用柴胡、羌活、独活、防风等风药，黄连等苦寒药，人参、白术、黄芪等益气药，组合大法与乌梅丸相同之处甚多，又都能治久利，那么，乌梅丸和升阳益胃汤在临床各自的使用原则和辨证眼目是什么呢？

老师：

这个问题提得好，因为它是一个具有普遍鉴别意义的典型。

第一，乌梅丸的病机为寒热错杂、土虚木克，而非升阳益胃汤的谷气下流、阴火上僭；

第二，乌梅丸的组方原则为寒热并用、酸苦甘辛同施，而非升阳益胃汤之补益泻火与升阳燥湿药同用；

第三，乌梅丸之临床功效为温脏安蛔，而非升阳益胃汤之升清降浊；

第四，乌梅丸之治虽时有后重肛热，但无他处发热见症，而升阳益胃汤泄泻之同时每见面热、心烦、身热等症；

第五，乌梅丸无燥湿渗湿之能，而升阳益胃汤有风以燥湿、淡以渗湿之功。

可见，很多粗看相似的方证，其实有着本质之区别，模糊或混淆了其区别，临床轻则无效，重则误人。所谓“毫厘之差，千里之谬”，就是古代医家于惨痛的教训中悟出的深刻道理，于古论今说中锤炼出的刻骨铭言。

本文选摘自《刘方柏重疾奇顽证治实》，刘方柏著

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