患者，男性，32岁。2013年3月5日初诊。

查其体中等偏瘦，肤白细腻。近日流清涕，咽痒咳嗽不已。该患者是一个中医发烧友，自己在工作之余，阅读了大量的中医书籍，而且对不少学说能够讲得头头是道。

此次罹感，他自配二陈汤加苏叶、桔梗服用3剂，其效不著，因其儿子旬日前上感高热在我这里用纯中药迅速退热，所以对我较为信任，故特来求诊。遂予桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加连翘方。

处方：桂枝15g，白芍15g，生甘草5g，厚朴10g，杏仁10g，姜半夏15g，苏梗10g，茯苓15g，连翘30g，嘱以生姜3片、红枣3枚为引。3剂。

3月8日二诊：药后咳剧不减，咽痒依旧，呛咳不已，仍有清涕出，舌淡不渴，余知为用药次序不当致有此败。遂书小青龙汤加味。

处方：生麻黄3g，桂枝9g，白芍9g，姜半夏15g，干姜5g，细辛5g，五味子9g，生甘草6g，射干9g，紫菀12g，炙僵蚕12g，蝉蜕9g，炒白果仁9g。3剂。

3月10日三诊：患者两天服完3剂，咽痒大减，咳势顿挫，然诉咳时欲呕，全不思纳。处以柴朴汤加味。

处方：柴胡12g，黄芩5g，姜半夏12g，党参10g，炙甘草10g，厚朴12g，苏叶梗各6g，干姜6g，五味子12g，炙僵蚕10g，蝉蜕6g，射干12g，紫菀12g，炒白果仁9g，木蝴蝶6g。

3 剂。

药后诸症消失而愈矣。

【体悟】

此例初诊犯了先入为主的错误，从患者面白体瘦而简单地判定其为桂枝体质而用桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤，意在调体强壮，同时兼能降低咽喉部之敏感度，而达到愈咽痒疗咳嗽的目的。

孰料药后诸症不减。经过思考恍然大悟，感冒初起之治疗，如不遵从发表务尽之原则，就容易造成疾病迁延不愈。

仲景时代人们大都饥寒交迫，食不果腹，衣不蔽体，体质瘦弱，所以才有仲景屡屡告诫不可过汗之训，然而沧海桑田，世事变迁，今人之体质，肥厚居多，小发汗完全没有问题，所以只要没有禁忌证比如心动过速，或者极度瘦弱，就可以考虑用麻黄剂，如果确实不能用麻黄的，也可以用荆芥、防风代替，其有麻黄发汗之功效，而无麻黄的副作用。

西医治疗感冒咳嗽为何容易造成迁延不愈，也是因为用抗生素的对抗思维，压制细菌病毒的疗法，对于机体自身的状态没有加以调整，只关注到病，没有关注到患病的人。

本案只是发表不够，不能愈病，方知用方未可颠倒次序，先发表攘外，再调体强壮安内，恍然之中果断换方而立见疗效，可见中医也不是慢郎中啊！

三诊时据其咳时欲呕而纳呆，故用小柴胡汤为主干。小柴胡汤证之咳，如有胸胁满闷的柴胡证指征则为金指标，但如果是感冒迁延期，体力透支，喜卧纳差，头晕，也可以相机使用，唯见痰黄浓稠，宜去人参、大枣、甘草，以免助热生痰，再加射干、葶苈子、桑白皮；如见咳嗽伴有呃逆，合方半夏厚朴汤为的证，当然如有咽中如有炙脔也是必效之合方；如干咳少痰，可用胡希恕之经验，重用陈皮24～30g，再加杏仁；如有咽痒难忍，可学唐步祺之加苏叶15g，防风15g，都是临床随证加减之妙着。

作者：王晓军

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