熊某，女，26岁。2012年6月3日初诊。

患者在病友的推荐下就诊，此时已因治疗不孕数年，花费不菲。患者营养状况差，看起来很瘦，身高165cm，体重48kg。食欲不佳，喜甜食，怕冷，但手掌温热，口唇干燥。皮肤白皙，面色黄白，略显憔悴，表情一般。舌脉无异常；腿诊皮肤干燥无毛；腹诊按之腹壁薄、无抵抗感。

患者自述从有月经起就一直延后量少，最后发展为闭经，需要用达英等药物才有月经，停药则无。就诊时末次月经为4月下旬，量少色暗。结婚几年一直未能怀孕。西医检查子宫内膜2.8mm，诊为幼稚子宫。

当时思路：此患者除西医的子宫内膜数据之外，几乎无证可辨，唯有从体质入手。此患者为典型桂枝体质，干燥、虚弱、营养状况差。子宫发育不良，口唇干燥，手掌热，根据这几个抓手，笔者的第一反应就是用温经汤。

处方（中药颗粒剂）：温经汤，每天2次，每次5g，开10天量。

6月28日二诊：患者服药后并没有来诊，其病友因信任我，督促其来复诊。患者服药后没有什么大的变化。冰冻三尺非一日之寒，笔者认为方没开错，但是需要足够的时间。原方（中药颗粒剂）1
个月量，同前。

7月28日三诊：患者面色变好，月经于7月26日来潮，不到两天就结束。患者感到很惊喜，因为其初诊时已经停用西药至今。

此外患者诉大便干结，两三天1次。

思路：药见小效，稍微调整，改用联合方组法。

处方一（饮片）：小建中汤。桂枝10g，肉桂5g，赤芍、白芍各20g，生甘草5g，干姜5g，红枣30g，生麦芽30g，麦芽糖50g。10剂，煎30袋，每日服2次。

处方二（中药颗粒剂）：温经汤，1天1次，每次5g，15剂。

早晨、中午服小建中汤，晚上服温经汤。

8月17日四诊：继续好转，其面色明显变好，药后大便两天1次、不困难，食欲变好，近来小腿抽筋，上楼时仍有疲劳感。

中病守方：小建中汤5g，15剂，1天1次；温经汤5g，15剂，1天1次。早晨服用小建中汤，晚上服用温经汤。

9月19日五诊：情况继续好转，守方温经汤、小建中汤（中药颗粒剂）1个月。

2011年1月13日六诊：患者服完五诊药物时月经已经正常，然后停药近3个月，停药期间月经正常来潮。其间，电话追访患者，言每月月经仍来，有涌出来的感觉，每次四五日方净，量比以前大。

此次再来复诊为进一步巩固与调整。患者状况非常好，面色白里透红，外表看起来非常漂亮，与初诊时完全不同，展现出原有的美貌。

患者自述手脚冰凉（方证相对立刻想到当归四逆汤），其余无不适。考虑患者胃口已经变好，体重也增加了近5kg。

调整处方（中药颗粒剂）温经汤5g，当归四逆汤5g，各10剂。早晨服当归四逆汤，晚上服温经汤。

同时给患者熬温经建中膏（温经汤合小建中汤），服完汤药后服此膏。患者之治疗已经进入坦途，仍在继续跟踪治疗中。

【体悟】

笔者一直在思考，经方思维与后世方的思维的不同点究竟在哪里？就像本案，如果是学习经方的医生，一看患者的病证指征，绝大部分都会开出温经汤来。我们得出结论的原因在于看问题的方式与角度，也在于自己的知识结构与知识储备。

中医是一门经验医学，其精髓在于这些方与药当中，同时，经方的方证比较规范与确切，这是无数的前辈先贤在千千万万的病案当中不断试验、总结、再试验、再总结出来的，是经得起检验、经得起重复的，这也正是经方的可贵之处。后世方的方证相对比较宽泛，方证没有那么确切，但同样是后世无数医家的经验总结，很多后世方经过千锤百炼，慢慢也有了经方的影子，这些方子一样弥足珍贵。

我们不能厚古薄今，要有一种“方无古今但求乎治”的治学态度；我们不要人为地划定门派，当有门派之见的时候，我们的思维就被禁锢住了，更需要用一种“海纳百川，兼容并蓄”的胸怀去汲取各种经验和医学知识，要用拿来主义和实用主义的态度去接受各种新的知识和思维，即使是西医，也是全人类医学实践的智慧结晶，西医把人体微观的生理病理搞得那么清楚，我们为何不能借用来认识疾病呢？当然西医的短板是药物与治疗，在这点上我们完全可以发挥中医药的优势，就如同黄煌老师所讲的，诊断是现代的，药物是天然的。这其实是指明了一条路，未来的中医生如何建构自己的知识体系与诊疗体系的路。

此患者瘦弱，不孕，但手掌温热，口唇干燥。腿诊皮肤干燥无毛；幼稚子宫、内膜很薄；白皙的皮肤，薄弱的腹部。看到患者这些表现，如果熟悉温经汤方证的医生，会很确定地想到用温经汤，因为温经汤是治疗雌激素不足的一张好方，而上面的种种症状、体征，都提示该患者雌激素不足而引发了不孕症。但假如用后世的脏腑辨证思维去拟方，大都会诊断为脾肾两虚，然后罗列一些健脾胃、肝肾的药物，当然不一定就完全无效，但应该说明确的温经汤证，用温经汤是最有效而确切的决定。

为什么呢？因为这是历经无数实践而得到的结论。也正是这种笃定，患者来复诊时，尽管症情没有什么变化，我依然用原方治疗。这种笃定来自我对这张经方的了解，因为用温经汤治疗的疾病经常需要半年甚至1年时间的调理才能见功，西医调经的激素序贯疗法至少也要3个月的时间啊，而且这种疗法补充的是外源性的雌激素，温经汤则是通过激发人体内部的功能，自我产生内生性的雌激素，这种调理的结果不会因后来的停药而失效。正是因为对于温经汤的知识储备，让我能守方治疗。

此患者的治疗大量使用了中药浓缩颗粒剂，效果是肯定的。在服用温经汤的过程中患者大便变干结，用小建中汤后才变通畅，看来温经汤确实能使大便变干，仲景在温经汤原条文中就提到“日下利数十余行”，可见仲景方之精准。

本案从温经汤到小建中汤，再到当归四逆汤，都是桂枝类方，也符合该患者属于桂枝体质的判定，这也进一步佐证了方-病-
人体系是切合临床实际的，这种思维体系，远比阴阳五行脏腑辨证的猜测更加实用。

此患者在初诊后两个月左右，其夫因患者婚后数年不能怀孕，信心全无，又迫于父母压力，最终与患者离婚。本案虽然效果明显，但最终还是因病而遭遇婚姻不幸，令人同情和惋惜。不过随着病情的好转，患者也渐渐对生活有了新的希望，这对于医生来说也是一种最好的安慰。

作者：王晓军，陈伟，王晓彬。

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