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毛XX，女，80岁，南江镇桥东村黄家组人，2017年11月15日就诊。

患者由孙媳妇陪同就诊，耳聋不便，近来心慌、心烦，失眠，夜间加重，深夜不能眠，在家坐不住，需到外面行走，家人非常担心，经人介绍前来就诊。

刻诊：耳鸣、耳聋，口苦，心慌，心烦，失眠，双肩部疼痛，腰痛，左下肢麻木，二便正常，脉沉细弦，舌质淡，苔薄白。

诊为：太阳阳明少阳太阴合病夹瘀

方用：柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸

药用：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，大黄6g，桂枝10g，茯苓10g，磁石10g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，大枣10g，生姜10g。7付。水煎服，日一付。

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2017年11月22日复诊：药后诸症减，出现胃脘烧灼感，右下肢抽筋，脉沉细，舌质淡，苔薄白。

诊为：太阳阳明少阳太阴合病夹瘀

方用：柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、芍药甘草汤加乌贼骨

药用：柴胡15g，黄芩10g，党参10g，半夏30g，桂枝10g，茯苓20g，大黄5g，炙甘草6g，生龙骨20g，生牡蛎20g，磁石10g，乌贼骨20g，白芍20g，丹皮10g，桃仁10g，大枣10g，生姜10g。7付，水煎服，日一付。

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2017年11月29日三诊：耳鸣耳聋，口苦，心烦，失眠，心慌，腰痛，双肩痛，左下肢麻木减，右下肢抽筋，胃脘烧灼已，出现小便灼热、量少，左脉沉弦，右脉细，舌质淡，苔薄白。

诊为：太阳阳明少阳太阴合病夹饮夹瘀

方用：柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、当归芍药散、五苓散加生石膏

药用：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，茯苓15g，川芎10g，生石膏45g，桂枝10g，赤芍30g，丹皮10g，桃仁10g，泽泻18g，当归10g，苍术10g，猪苓10g，大枣10g，生姜10g。7付，水煎服，日一付。

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2017年12月6日四诊：耳鸣耳聋，口苦，心烦，心慌，失眠，腰肩部痛，左下肢麻木进一步改善，小便短，灼热感明显，脉弦细，舌质淡，苔薄白。

诊为：三阳太阴厥阴合病夹饮夹瘀。

方用：柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、八味丸

药用：柴胡15g，黄芩10g，白参10g，半夏10g，大枣10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，桂枝10g，枣皮15g，茯苓10g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，当归10g，川芎10g，泽泻10g，生地25g，淮山15g。7付。

患者四诊后停药，2019年12月6日以脑萎缩就诊，诉两年来心烦心慌失眠症状痊愈，当时还担心自己患上精神疾病。

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分析：耳鸣、耳聋，口苦，心烦诊为少阳病；心烦，心慌，失眠诊为阳明病；肩腰痛诊为太阳病；左下肢麻木诊为血瘀；脉沉细诊为太阴病；首诊选用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸合方治疗，二诊时诸症好转，而又出现胃脘部灼热感，右下肢抽筋，又合上芍药甘草汤加乌贼骨，药后二症已。三诊时出现小便不利有灼热感，又合上当归芍药散养血利水，五苓散化气利水。四诊时，初始症状减，通过三诊治疗，少阳证未尽，小便短赤，灼热不见，并出现舌红，加上患者年事已高，故以三诊方中的五苓散易八味丸，清上温下，调和阴阳。

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患者在四次就诊时，始终以柴胡加龙骨牡蛎汤和桂枝茯苓丸为主线，根据伴随症状的变化合方加药，突出方证、药证在临床中必须灵活运用，故有“药证不透，加减乱凑；方证不深，飘忽不定”的说法。《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”胡希恕先生指出：“本方证为柴胡证未罢，又见热结于里，湿郁于外，可知为太阳少阳阳明太阴合病证。桂枝茯苓丸是太阳阳明太阴合病方证，具有解表、清热、去饮活血的功效。当归芍药散为太阴病方证，用于血虚水盛的病症，如手足麻木不仁。八味丸在《金匮要略》中有五个方证，其中有两处提到“小便不利”，一处提到“少腹不仁”，一处提到“从小便去之”，一处“利小便则愈”；方中用生地黄、牡丹皮、泽泻清上热，附子、山药、山茱萸温下寒，茯苓、泽泻去水饮、利小便，桂枝引邪外出，全方具有清上温下、去水饮之功。四次诊治中根据临床症状，做到方证、药证对应，疗效理想。

作者：王俩宜

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