导读：薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》篇，因其方证中有“其身甲错”，冯世纶老师将本方活用于皮炎、痂癞等病，亦有用本方治疗鹅掌风久不愈，一剂而见效的验案。本期分享冯老以薏苡附子败酱散为主治疗膝关节脓肿一案，供大家参考。

张某，女，80岁

初诊：2021年11月6日

左膝关节置换术后反复化脓感染，加重2月就诊，2018年行人工关节置换术，2021年5月化脓，2021年8月行清创术，9月22日又红肿破溃。刻下：左膝脓肿破溃流脓，局部色紫暗，不痛，伴肿大，无发热恶寒，伴四逆，口干，不苦，纳差，常胃胀痛，大便干，2-3日一行，后背觉凉，平素怕冷亦怕热，眠差，苔白腻，脉细弦。

辨六经为太阴阳明夹瘀

辨方证：薏苡附子败酱散合桂枝茯苓丸加减：

生薏仁30g，败酱草30g，生白术60g，冬瓜仁15g，桃仁10g，白芍10g，丹皮10g，白附片18g，当归10g，生黄芪12g

7剂

二诊：2021年11月13日

脓液减少，后背凉减，仍胃胀痛，大便干，2-3日一行，口干不明显，舌苔白，脉细。

患者口干减轻，以胃胀痛为主，辨六经为太阴夹瘀

辨方证：薏苡附子败酱散去败酱草合桂枝茯苓丸加减。11月6日处方去败酱草加党参10g，陈皮30g，自加生姜3片，7剂。

三诊：2021年11月20日

伤口处又化脓，胃脘胀，大便日一行，不畅，口干，苔白脉细。

辨六经为太阴阳明夹瘀

辨方证：薏苡附子败酱散合豆归饮合桔梗汤加减：

生薏仁30g，败酱草30g，白附片10g，生白术60g，桔梗10g，炙甘草6g，草河车15g，赤小豆15g，当归10g

7剂

四诊：2021年11月27日

胃胀已，自诉周身松快，伤口周围皮肤瘀肿，局部破溃，大便日一行，苔白，脉细弦数。辨六经为太阴病处方：在11.20日处方中加生黄芪50g，蒲公英30g，7剂

五诊：2021年12月4日

左膝肿，色暗，胃胀已，大便2日一行，眠改善，口干减，夜间微口干，苔白脉弦细数。

辨六经为太阴病

辨方证：薏苡附子败酱散合豆归饮合桔梗汤加减

生薏仁30g，败酱草30g，白附片10g，生白术90g，桔梗10g，炙甘草6g，草河车15g，赤小豆15g，当归10g，生黄芪60g，蒲公英30g，鹿角霜15g

7剂

六诊：

症大减，左膝关节局部瘀肿紫显减，色淡红，无痛，伴痒感，仍口干，大便干，2-3日一次，苔白，脉细弦。

辨六经为太阴病

辨方证：薏苡附子败酱散合豆归饮加减

生薏仁30g，败酱草15g，白附片10g，生白术90g，炙甘草6g，赤小豆15g，当归10g，生黄芪60g，蒲公英30g，鹿角霜15g

7剂

笔者按：

1.关于病位

胡希恕先生在《经方辨证施治概论》中指出，六经指太阳、阳明、少阳的三阳和太阴、少阴、厥阴的三阴，《伤寒论》虽称之为病，其实即是证，而且是来自于八纲，八纲中所谓的表、里、半表半里三者，均属病位，阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情。

病情势必反映于病位，而病位亦由病情的反映而反映，故无病情则亦无病位，无病位亦无病情。表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。

此案患者虽左膝关节处反复脓肿，瘀紫，辨病位并不在表，所谓病位，是指病邪所反应的病位，并不是指病变所在的病位，即病位≠病灶。此案患者病变在表，但病邪集中反应于里，症见四逆，纳差，胃胀痛，大便干，病邪集中反映于里，为里虚寒不及之症，口干因瘀而化热，乃局部郁热，辨六经为太阴里虚寒证，病变局部脓肿，瘀紫，不热不痛，均因整体阳气不足，不能鼓动气血于表，排脓外出所致。

2.关于方证

此案中，冯老以薏苡附子败酱散为主方，薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》篇第3条：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”生薏仁味甘微寒，长于解凝滞、排脓、利小便，败酱草味辛苦微寒，长于清热祛瘀排脓，二者药性均偏寒凉，在两味寒凉药中加入大热之附子，可振奋机能，助脓排出。冯老常用此方治疗皮肤病变，在《经方传真》中，冯老指出本条“其身甲错”的说明，可活用于皮炎、痂癞等病。

患者高龄，病情迁延日久，虽病变部位在表，左膝局部瘀紫，皮下脓肿，但患者整体不及，无发热恶寒，症见四逆，纳差，常胃胀痛，大便干，2-3日一行，后背觉凉，眠差，苔白腻，脉细弦。

一、二诊时白附片用至18克，以大剂量附子合当归补血汤温阳益气养血，取桂枝茯苓丸中活血化瘀药以行通达之性，重用生白术生津通便，冬瓜仁利湿排脓，此方中去桂枝、茯苓，因遵《伤寒论》第85条：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。”桂枝虽较麻黄为微汗药，但此患者无表证，且脉细弦，示患者体内津液已有不足，故去发汗之桂枝、利湿之茯苓。

二诊时口干减轻，说明患者体内阳明郁热轻，故去败酱草，增胃胀痛，对于脾胃不健，饮食纳差伴胃腹胀满者，冯老常用外台茯苓饮加减，取外台茯苓饮之健脾理气药党参、陈皮，增生姜健胃生津，脾胃乃气血化生之源，脾胃健，中气足则气血化生无碍。

三诊膝关节局部脓液增多，在薏苡附子败酱散中增桔梗汤及赤豆当归饮增强排脓作用，草河车有清热解毒，消肿止痛功效，现代药理学证明其有广谱抗菌作用，脓多之时加用可促进局部脓液消化吸收。

四诊增大量黄芪益卫固表，托毒生肌，蒲公英清热解毒，消肿散结。

五诊，在四诊基础上加用血肉有情之鹿角霜，温肾助阳，益精养血，症大减。

六诊脓减，局部瘀紫明显好转，药已中的，宜击鼓再进，去消肿化脓之草河车，减败酱草量，继续消息之。

冯老在治疗患者过程中，始终以薏苡附子败酱散为主方，据证情变化，加减适证药物合而用之。所谓方证乃辨证之尖端，在六经辨证指导之下，不仅要选适合的方证，还要根据患者情况选择适合的辅药、适合的药量合而用之，方能达到最佳疗效。

作者：李媛 中国气象局医院

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