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邹XX，男，55岁，南江镇柏树村人，2017年6月27日就诊。

患者自述，二十多天前在家维修自来水管，使右上肢衣服被水淋湿，工作半天后才换衣服，几天后肩关节至尺骨部游走性疼痛，逐渐加重，近几天肩关节痛时牵引右胸部腋窝部痛，右上肢上举疼痛减轻，整天用右手抱着后脑壳才舒服，在当地打针二天疗效不佳，今特来求治中医。刻诊：局部无红肿热痛，有疲劳感，口中和，脉沉细，舌质淡，苔薄白，大便日二次，小便正常。

诊为：太阳少阳合病

方用：柴胡桂枝汤加味

药用：桂枝10g，白芍10g，柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，炙甘草6g，防风10g，细辛6g，羌活10g，威灵仙10g，海桐皮10g，大枣10g，生姜10g。水煎服，日一付。

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2017年7月3日复诊：服上方后疼痛减轻，饮食睡眠尚好，易疲劳，二便正常，脉沉细，舌质淡，苔薄白。

诊为：太阳少阳合病

方用：柴胡桂枝汤加味

药用：柴胡15g，黄芩10g，党参10g，半夏10g，炙甘草6g，大枣10g，桂枝10g，赤芍10g，鸡血藤10g，川乌20g，细辛6g，防风10g，羌活10g，苍术10g，茯苓10g，生姜10g。7付，水煎服，日一付，每付头煎煮沸60分钟以上。药后疼痛消失。

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分析：患者右肩关节、尺骨部游走性疼痛诊为太阳病；右胸部腋窝痛诊为少阳病，用柴胡桂枝汤加味，取得了好的疗效。柴胡桂枝汤载于《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”胡希恕先生认为：“支即侧之意，心下支结者，谓心下两侧觉急结也，实即胸胁苦满的较轻者。”患者虽无发热、恶寒的表现，而以右肩关节、尺骨部游走性疼痛伴右胸部腋窝痛，故诊为太阳少阳合病。在临床上许多医生根据《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”作为诊断少阳病的依据，可患者无上述症状，但根据《伤寒论》96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”根据上述原文分析，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕是小柴胡汤的四大主症。又《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”本患者胸部腋窝痛就可作为“胸胁苦满”来论治，用小柴胡汤治疗。可患者二诊却都有易疲劳的症状，又作何解释呢？《伤寒论》第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”疲劳感可作嗜卧解，据上述分析本患者用柴胡桂枝汤治疗右肩胸部腋窝痛易疲劳，具有上述理论根据。临床医生运用仲景方必须细读原文，前后对照去读，才能达到运用自如、得心应手的效果。

作者：王俩宜

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