李某女性38岁 2021.10.18初诊

患者自入秋一次感冒开始，间断喉痒咳嗽。服用大量中西药物，病情反复发作。行胸部CT、肺功能等检查考虑“咳嗽变异性哮喘”。因不愿服用西药而求助中医。

刻下：咽中异物感，咽痒咳嗽，痰白量不多，无明显口干口苦，无鼻塞流涕，偶伴胸闷，二便可，无明显汗出，舌淡苔润，脉沉弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12紫苏子18

陈皮15生姜10桔梗10苦杏仁10

枳壳10党参10

7剂水煎服，分早晚两次温服 每日一剂/7天。

二诊：2021.10.25

患者自诉服上药咳嗽减轻不明显，仍伴有咽部异物感，受凉或闻及异味后咳嗽明显。胸闷减，咽干，无明显口苦，食欲差，二便可，无汗出，舌淡苔白，脉弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12苏子18

苦杏仁10陈皮15干姜10桔梗10

五味子15柴胡12黄芩10炙甘草6

7剂水煎服，分早晚两次温服 每日一剂/7天。

三诊：2021.11.01

咽部异物感减轻，咽干减，咳嗽仍无明显变化，受凉后加重，痰量同前，无口干口苦，无鼻塞流涕，无汗出，怕冷，手脚凉，二便可，舌淡苔白润，脉沉弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12苏子18

苦杏仁10陈皮15生姜10桔梗10

黑顺片15麻黄10细辛6

7剂水煎服，分早晚两次温服 每日一剂/7天。

三天后患者电话反馈，本次就诊当晚服药后，遵医嘱发汗一次，自感身体特轻松，咳嗽明显减轻，第二天倍感有精神，咽部异物感消失，从未有过的轻快感，第三天晨起几乎未有咳嗽。嘱其将剩下药物喝完。

按：回顾本案整个辨治过程，初诊患者无明显鼻塞流涕，无身痛等除外表证。咽部异物感明显，咽痒咳嗽，痰白，偶伴胸闷，舌淡苔润，脉沉弱，辨证为太阴病痰饮水湿证，故予半夏厚朴汤合茯苓饮温阳行气化饮治疗，药后症状改善不明显。

二诊考虑太阴病痰饮水湿证存在无疑，又据咽干、胸闷、食欲差等考虑存在半表半里证，辨证厥阴太阴合病，予六味柴胡汤合半夏厚朴汤治疗，效果仍不明显。

三诊时反思，疗效欠佳必存在辨证错误，重新详细采集四诊信息后发现，患者虽无鼻塞流涕，身痛等，但咳嗽受凉后加重，无汗，怕冷，手脚凉，考虑应有表证未解，加之痰饮水湿证仍存在，舌淡脉弱提示阴证，辨证为外邪里饮的少阴太阴合病，予麻黄附子细辛汤合半夏厚朴汤治疗，加用辅汗法，汗出后诸症速愈。

中医治病有无疗效的关键在于方证是否辨证准确。方从法出，法随证立，而辨证的准确与否又和四诊信息采集密切相关。本案前两诊因四诊不够全面加之其表证亦不典型，故而忽略了表证的存在。

临床中表里合病比单一一经病更多见，表里合病必应遵循表里合病的治疗原则：1、阳证的时候先表后里或表里双解。2、阴证的合病，里证急迫则先里后表，舍表救里。里证不急迫则表里双解。3、外邪里饮的合病，表里双解。本案证属外邪里饮，单纯化饮而表不解，表不解饮亦难去。表证未解，则里气难和；单纯治里而忽视了表证，表证不去易引邪入里，导致疾病迁延加重甚或产生变证，故表不解则病难解。

作者：王海龙

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