广东省广州市明医堂中医门诊李保平老师曾跟师国医大师卢芳学习，收获宝贵的临床经验。这个特殊的假期里，我有幸在李保平老师的工作室跟诊，老师热心耐心的教导，让我对经方有了浓厚的学习兴趣，对中医临床有实践性的体验。老师一直强调要每天整理跟诊日记，整理过程查阅资料，加强对疾病诊疗的深刻认识。其中一个原发性肝癌上消化道大出血的病人，一剂止血的病例，让人印象深刻。

这是一个原发性肝癌的患者谭某，男，56岁。现主要症状有肝区疼痛，口干、腹水、黄疸、自汗、小便短少，柏油样便，每日3～4次，舌质暗苔薄黄。心率110次/分钟，体温37～38℃。CT示：门静脉癌栓形成。辗转某大学附属医院及其他数家医院，禁食禁水，靠输血维持生命体征。家属心急如焚，通过微信联系李保平，立即让家属买云南白药，用小米汤冲服，每日4次。

原发性肝癌（HCC）是指原发于肝细胞或胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一
,死亡率高。在现代医学临床上，原发性肝癌合并门静脉癌（PVTT）的自然病程结果是非常差的，约 2～4 个月。约有
10％～40％的患者在诊断肝癌时发现合并门静脉癌栓。门静脉癌栓可导致肿瘤细胞在肝内播散和转移，并加重肝硬化患者门静脉高压（PHT），使食管胃底静脉曲张破裂出血而引起上消化道大出血，甚至导致肝功能衰竭。由于病情凶险，预后极差，因此，相当一部分患者放弃任何治疗。患者病情多已属晚期，大多存在着肝功能差伴有腹水、黄疸、恶病质及多发性远处转移等，对现代医学多种治疗手段存在治疗的相对禁忌、敏感性较差、副作用及不能耐受等。

中医药在肝癌伴门脉癌栓治疗中发挥较大的作用，可以抗癌、提高疗效、减少现代医学治疗方法的副作用，改善患者生存质量，延长生存期等，是肝癌伴门脉癌栓重要的治疗方法
。

7月3日上午，李保平详细了解了病情，提出止血是治疗的第一步，兼顾利小便改善腹水。主方为芎归胶艾汤合方牡蛎泽泻散加减：生地黄60g，当归身15g，酒川芎15g，炒白芍15g，炙甘草15g，阿胶丁15g，艾叶炭15g，荆芥炭15g，炒葶苈子10g，天花粉10g，麸炒泽泻15g，生牡蛎30g，泽漆15g，车前子（包）15g，三七片5g，人参片10g（含服）。7剂，水煎服，每日1剂，1日分4次常温服。早上抓完药回去，患者下午4点服药，两小时后排出黄色大便，柏油便明显减少，李老师嘱咐继续服药。

芎归胶艾汤始见于东汉著名医学家张仲景的名方。全方由生地黄、川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归和白芍所成。为治疗妇人下血之要方。《伤寒杂病论会通读本》云：“
妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛为胞阻,芎归胶艾汤主之。”指出了芎归胶艾汤的主证范围一是经水淋漓不断的漏下；二是半产后的下血不止；三为妊娠胞阻下血
( 又称胞漏
)。既然芎归胶艾汤是补血调经、安胎止痛的，那为什么可用于原发性肝癌的上消化道大出血呢？其实，本方的应用并不限于以上所述妇人诸病，凡诸失血，属虚而腹中痛者，不问男女均可用之。阿胶滋阴补血止血；艾叶炭温经止血，散寒止痛；生地黄凉血止血；川芎活血通脉；芍药和当归养血活血；又加荆芥炭活血止血；甘草调和诸药；李保平老师指出其中阿胶和艾叶炭必不可少，还要加上三七片。川芎、当归二药能于血中行气,与地黄、芍药滋养酸敛之品相配，实现了通补兼施，祛瘀生新。诸药合用不在塞流，而重在养血通脉并举，以达到止血之目的,以养为塞,标本兼顾，充分体现了前贤注重探求疾病本质、注重整体的观点。胶艾汤的配伍，奠定了补血剂组方的基础,后世由本方化裁出名方“四物汤”。胶艾汤用于此患者的上消化道大出血，效果明显，是用方准确有效也。

因患者有腹水，黄疸，小便短少，舌质暗苔薄黄，为湿热侵袭，壅滞气机，气化不利，李保平老师辨证选用了牡蛎泽泻散，清热利水，软坚散结。根据《伤寒论》395条：“大病瘥后，从腰以下有水气者，
牡蛎泽泻散主之。”在临床中无论何种疾病，只要病证表现以小便不利或不通，欲尿而不得，少腹疼痛或拒按，尿时疼痛增甚，或水肿、身热、小便黄，或阴部潮湿，或手足汗出，舌质红，苔黄腻，脉滑或数等为主，均可辨为牡蛎泽泻散证，而辨治牡蛎泽泻散证的表现不一定都具备，只要具备其中一二即可作为辨治牡蛎泽泻散证的重要依据。牡蛎泽泻散由牡蛎、泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻、瓜蒌根等所组成。加减方中牡蛎软坚散结、祛湿清热；泽泻利水气，通小便，渗利湿热；葶苈子破坚逐邪，通利水道，宣泄上下；商陆根通利大小便以祛水湿；又用泽漆利水消肿，化痰散结；车前子清热利尿，渗湿通淋；天花粉生津育阴，并制约商陆根、葶苈子等利水太过而损伤阴液。芎归胶艾汤与牡蛎泽泻散合用，有效止血和利小便的作用。

这个病例，我们不仅学习到了芎归胶艾汤和牡蛎泽泻散的辨证及合方应用，更体验到中医药在急症面前可发挥的强大作用。

本文摘自《中国中医药报》5版 作者/陈丽华

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