【病历摘要】

陈某，女，61岁，2002年9月24日初诊。

去年入冬以来两手清冷，肤色苍白，接触冷水加重，锻炼后身体热而两手清冷更甚。于上海长征医院检查示“IgA升高，抗核抗体1:1000，抗SSA（+）”，经多家医院确诊为“雷诺病”，多方治疗无效。舌苔少，舌质淡隐紫，寸口脉细。证属寒凝血瘀，气血失调。治当温经通脉，益气活血。处方：

炙桂枝10g，当归10g，赤芍15g，细辛5g，炙甘草5g，红花10g，川芎10g，路路通10g，炙水蛭3g，生黄芪20g。14剂，常法煎服。

二诊：2002年10月8日。天气转凉，肢端青紫反复，接触冷水加重，肤色苍白，时有麻感，舌苔薄黄，舌质暗，脉细。同气相求，内外相引，寒凝血瘀，仍当温经益气通络。原方加鸡血藤15g，丹参15g，青皮6g，7剂，继进。

三诊：2002年10月15日。肢端青紫发凉转红转温，舌苔薄黄腻，舌质红，脉细。10月8日方加石斛10g，姜黄10g。14剂。

四诊：2002年10月29日。天凉，肢端青紫又见明显，清冷不温，指端苍白，舌苔黄，舌质暗，脉细弦。内阳难御外寒，10月8日方加干姜5g，制附子6g以温肾阳。14剂。

五诊：2002年11月12日。双手苍白清冷有减轻，手指色红不白，凉感不著，双手时有发胀，早晨明显，舌苔薄，舌质暗，脉细。药已中的，10月8日方加干姜5g，制附子6g，熟地黄10g，继进，28剂。

六诊：2002年12月10日。两手食指苍白麻木虽有改善，但仍有发作，目前虽值冬季，亦无明显手冷，舌苔黄，舌质红偏暗，脉细。10月8日方加干姜5g，制附子10g，熟地黄10g，鹿角片10g（先煎）再求。14剂。

七诊：2002年12月24日。两手苍白、怕冷现象显减，虽寒冷亦肢端暖，接触冷水亦不发白，舌质暗红，舌苔薄黄，脉细弦。补通兼施，药终获效，当守方善后，巩固疗效。处方：

炙桂枝10g，赤芍15g，当归12g，生黄芪25g，细辛5g，干姜6g，制附片6g，炙甘草5g，熟地黄10g，鹿角片10g（先煎），炙水蛭5g，鸡血藤15g，青皮10g，红花10g，川芎10g。14剂。

次年冬季随访，手足厥冷未发。

【赏析】

脉者，血之府也，雷诺病类似中医的“血痹”“阴寒”等证范畴。四肢为诸阳之本，阳气不足，四末失其温养，所以手足厥寒。然不见其他阳微阴盛证，却又脉细欲绝，是血虚而又经脉受寒，血脉不利之故也。寒凝血瘀，脉络阻滞，肢体供血不足，致其发凉发麻、疼痛、发绀、发黑，甚则坏死。现代医学认为，本病是血管神经功能紊乱所引起的一种肢端小动脉阵发性痉挛性疾病，主要侵犯上肢。其病因与中枢神经功能失调、肢端小动脉本身缺陷、血中肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高、内分泌功能障碍以及遗传因素有关。寒冷、情绪激动、精神紧张为主要诱发因素。

当归四逆汤出自《伤寒论》，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”（《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，成无己注解云：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也”（《注解伤寒论》）。可见本方主治阳虚寒凝致厥，手足厥冷、脉细为辨证之关键。本案陈某，手足清冷遇寒加重、寸口脉细正合于此，故周老投此方施治。

方中当归味甘性温，入肝经，补血和血，能补能散，为温补肝经之要药；桂枝味辛甘性温，功能温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行；细辛味辛性温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒，专司温经散寒而止痛；白芍专入肝脾，功专柔肝止痛，养血滋阴；黄芪味甘性微温，能补血中之气；川芎为血中气药，合红花、路路通活血理气，搜风止痛。在三诊疗效不显情况下，又合四逆汤、阳和汤方义，用附子、干姜温补肾阳，熟地黄温补营血，鹿角胶温肾助阳，填精补髓，强壮筋骨，并借血肉有情之品以助熟地黄养血。小剂量水蛭和血活血而无破血之弊。诸药合用，共奏温经通脉，行气活血之功。

本案一诊、二诊、三诊未用附子、干姜而无显效，四诊、五诊加附子、干姜，六诊又加鹿角片，层层加码，稳中求进，补而不燥，反应周老临床用药大胆而又谨慎，果断而不猛浪，犹如将帅用兵，防中有攻，攻中有防，步步为营，一切尽在运筹帷幄之中，读后令人叫绝。

本文摘录来自《周仲瑛医案赏析》（主编：陈四清），本文作者陈四清。

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