【病历摘要】

陈某，女，32岁，2006年6月19日初诊。

病史：患者于2005年8月产后曾患外感，发热，咳嗽，经治疗后热退，咳嗽好转，但睡眠欠佳，夜寐多梦，并且逐渐加重至经常失眠，伴有心烦意乱，性情急躁，并自觉有时发热，多次测体温均在正常范围。曾多次到多家西医院诊治，一般均诊断为“神经官能症”，治疗效差。

初诊时见患者精神紧张，面色欠佳。患者自诉近两周来失眠加重，多梦，时有幻视，眼前似有人影，夜现昼消，故夜间不敢关灯睡觉。常觉头痛、头晕，心烦意乱，身热，伴多汗、惊悸、胆怯、恶心欲吐、小腹胀满、胸胁胀痛不适，食纳不馨，尿黄短，大便偏干，1～2天一行。自产后至今月经一直未至。舌苔薄黄，舌质红，脉弦细。辨证属产后外感，余邪未净，热入血室，扰于神明。治以和解肝胆，清热安神。处方：

柴胡10g，党参10g，黄芩10g，半夏10g，甘草6g，炒枳壳10g，栀子6g，连翘10g，白芍10g，牡丹皮6g，生龙齿30g，生姜三片，大枣三枚。7剂，每日1剂。

二诊：2006年6月26日。服药后失眠较前有明显改善，其他症状也都有所减轻，幻视基本消失。但仍有头痛、头晕，心烦意乱，恶心，食纳不佳，尿仍黄，月经仍未至。舌苔薄黄，质红，脉弦细。前方改牡丹皮10g，栀子10g，加丹参10g，泽兰10g，炒白术10g。14剂，每日1剂。

三诊：2006年7月10日。幻视未再发作，饮食睡眠基本正常，亦无寒热感，余无明显不适。月经于6月29日来潮，色量均较正常，无腹痛，五天净。继守原法，2006年6月26日原方加川续断10g，再进14剂以巩固疗效。

【赏析】

本案例为妇女产后病之一。从其临床症状来看，有似《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中所说的“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室”之证。本案例病程较长，余邪内伏血室，即余邪内伏血分，肝经蓄热上升故病人表现为头痛、头晕、心烦意乱、性情急躁。肝热郁阻于胸胁故表现为恶心纳呆、胸胁胀满不舒。肝热及心，心经火盛，热扰神明，故表现为惊悸，幻视，失眠，不敢入睡。肝热及胆则恶心、胆怯。由于冲脉隶属于阳明，血室伏热，涉及阳明则时觉身热汗出，少腹胀满，尿黄短。舌质红，为血室有热。从本病例发展看，病程较长，但无高热，仅表现为时有寒热，是因产后气血两虚，余热内扰之故。正气已虚，但余邪仍未净，热入血室，正虚而邪实。本例患者又为产后体虚，伏热已影响到心肝、脾胃等脏腑。热虽不重，但已入血分，况且月经未至，余邪无法随经血而去。因此，在正不胜邪的情况下持续数月，病情还有加重的趋势。拟和解肝胆，清热安神为法。用小柴胡汤全方，从少阳和解，从厥阴透邪，加牡丹皮、栀子清肝胆热而凉血。栀子与连翘相配伍又能清心经热，白芍养血凉血，与党参相配伍益气养血以扶正。柴胡配枳壳，一升一降，疏肝郁解肝热，稍佐生龙齿镇肝清心安神。全方以和解透达、凉血清热为主，益气养血扶正为辅。一方面透邪外出，边透边清；另一方面，扶正以鼓邪外出，邪去而正安。后期更加丹参、泽兰活血调经，炒白术、川续断健脾益肾以善后。

关于“热入血室”一证，在《伤寒论》书中有所描述，属于外感病的范畴。所谓血室，历代医家有冲脉、肝脏、胞宫等不同的看法。根据临床体会，所谓血室对于妇女来说，实际上是指以子宫为主体，包括与其相连属的冲任二脉以及肝脏等，围绕着妇女月经生理的综合性功能概念。因为冲脉为血海，任脉主胞宫，为妇人生养之根本，而且肝脉络阴器，又为藏血之脏。因此，在临床当中，不能把血室单纯地看做是某一个实质性器官。

所谓“热入血室”，从临床上看，多指妇女感受风寒或风热之邪，正值月经来潮或月经将净，甚或产后气血大伤之际，血海空虚，外邪乘虚而入，与正气相争，搏结于血室，即称为热入血室。其热型，除了“往来寒热”，“如疟状”等常见热型外，也可以表现为不典型的热型，如自觉“时发寒热”等。在经血的表现上，热入血室后，不但可以见到经水适断、经血不畅或经后血室空虚，邪热内结，不能随经血而解等瘀阻于胞宫的情况，也可以见到热入血分，迫血妄行，或经血淋漓不断，或血崩下血等。因为，妇女经期外感，在一般情况下热随血解，不药而愈。但在月经期或产后胞宫空虚之际，热聚于内，邪热与经血相搏，正邪交争，不得外解，就会出现瘀阻于胞宫的异常现象。

周仲瑛教授在临床中常强调，在“热入血室”的治疗原则方面，一定要注意以下几方面。首先，因为血海本已空虚，不论是血被热截或是邪热瘀阻于胞宫，都一定要慎用破血之法。其次，即使是热迫血行的患者，也不能单纯用清热凉血。因为，清热凉血的药物，虽然能够清热凉血，但是不能透邪外出。所以给邪热找出路，使之透达外出，才是当务之急。足厥阴肝经绕阴器，从足厥阴肝经着手，可以透达血室的邪热。第三，肝胆互为表里，治厥阴必须治少阳，从少阳以解厥阴之邪热。一方面提透下陷之邪，清解内陷之热，清透兼施；另一方面，还要照顾到正气，使之能够鼓邪外出。

在治疗方面，周仲瑛教授亦推崇以小柴胡汤为主加减。方中柴胡、黄芩为君药。柴胡可以舒解肝气，提举陷入血室之外邪，使之透达而出；黄芩苦寒清热，使半里之热邪得以内清；人参、姜、枣等调和营卫之品，能够扶正以鼓邪外出。如果月经初来，风寒外感，寒邪化热，热入血室，开始表现为恶寒发热，而后则往来寒热如疟状，经血被截而适断，轻证或兼有正虚之体，单用小柴胡汤即可。热去而经水继续按期而止者，如果兼有血块或小腹胀痛，说明有瘀血内阻，可于小柴胡汤中加泽兰、红花、益母草、当归等活血调经，疏导化瘀。如若外感风热，或邪热较重，兼有充任失调，肝不藏血，热迫血行，经血淋漓不止或崩中下血，延期不断者，治疗时必须适时加用清热凉血的药物，如小柴胡汤加生地黄、牡丹皮、地骨皮、青蒿等凉血养阴清热的药物。如果冲任不固，出血较多者，也可以加用升麻炭、地榆炭、莲房炭以固冲任，或加三七粉以止血。又若热邪较重，血被热截，阻于胞宫，热邪与瘀血搏结，随冲任二脉上逆，传于阳明，临床上出现口干、口苦、口渴、头痛、面赤、烦躁不安，轻者可以加黄连、栀子以清热除烦。如若阳明燥结，大便干结者，则可以加大黄，或者用大柴胡汤加减治疗。但对于月经将净或产后血海空虚感受外邪，邪热内结，瘀阻于胞宫的虚证患者，一定要重视血虚瘀阻的特点，而使用柴芩四物汤、逍遥散或丹栀逍遥散加减治疗。

本文摘录来自《周仲瑛医案赏析》（主编：陈四清），本文作者周红光。

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