案1：王某，男，35岁，2003年1月14日初诊。

患者自1999年开始咳嗽，迁延至今不愈，X线胸片示慢性支气管炎，咽部炎症常见发作，刻下咳嗽不畅，咯痰不多，质黏色白，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细弦滑。证属陈寒伏肺，肺气不宣。处方：

蜜炙麻黄5g，杏仁10g，桔梗3g，生甘草3g，法半夏10g，陈皮6g，贝母10g，前胡10g，紫菀10g，款冬花10g，佛耳草12g，泽漆12g，炙百部10g。7剂，常法煎服。

二诊：2003年1月21日。咳嗽稍能舒畅，胸闷减轻，咳痰稍爽，色白，舌苔薄黄，脉小滑兼数。原方改蜜炙麻黄6g，桔梗5g，加锦灯笼5g、炒紫苏子10g，14剂。

三诊：2003年2月11日。咳嗽减不能平，迁延不愈，咽痒，咯痰黏白，喷嚏不多，怕冷，口不干，疲劳，苔薄，脉细滑。守前意，增其制。处方：

蜜炙麻黄6g，炙桂枝10g，法半夏10g，细辛3g，五味子3g，炒白芍10g，干姜3g，炙紫苑10g，炙款冬花10g，炒紫苏子10g，炙僵蚕10g，炙甘草3g，厚朴5g，杏仁10g。7剂。

四诊：2003年2月18日。咳嗽基本缓解，跑路较急时稍有咳喘，胸不闷，咯痰较利，痰白，微有怕冷，舌苔淡黄，脉细弦兼滑。2月11日方改蜜炙麻黄9g，加桔梗5g、陈皮6g。14剂。

五诊：2003年3月11日。咳嗽基本向愈，仅晨起有几声咳嗽，痰不多，微有形寒，二便正常，舌苔淡黄薄腻，脉弦兼滑。2月11日方改蜜炙麻黄9g，加桔梗6g，陈皮6g，茯苓10g以善后。7剂。

六诊：2003年3月18日。咳嗽稳定，痰白量少不多，舌苔淡黄，脉小弦滑。2月11日方改蜜炙麻黄9g，去泽漆，加党参10g，焦白术10g，桔梗5g，陈皮6g，茯苓10g，以培土生金，补脾温肺而治本。

案2：杨某，男，75岁，2003年4月22日初诊。

去年夏天因热当风贪凉，诱发咳喘痰鸣，经抗菌消炎治疗咳喘好转，但仍痰多，稍有受凉则咳嗽咯痰，用头孢呋辛消炎反见加重，查血液流变学示全血黏度高，最近住院一个月，虽有减轻，但难控制。目前时有咳嗽，遇寒加重，咯痰色白多沫，咯吐尚可，怕冷，胸背冷甚，二便尚可，舌苔薄黄微腻，舌质紫暗，脉细滑，间有不调。既往有冠心病、慢性房颤、高血压病、甲亢手术史。血压常服复方罗布麻片控制，测血压126/80mmHg。陈寒伏饮，肺失宣畅。治当温化寒饮，宣畅肺气。以小青龙汤化裁。处方：蜜炙麻黄4g，炙桂枝6g，干姜3g，细辛3g，法半夏10g，炒白芍10g，五味子3g，炙甘草3g，炙紫菀10g，炙款冬花10g，炒紫苏子10g，佛耳草15g，桔梗5g。7剂，常法煎服。

二诊：2003年4月29日。服药7剂，胸背冷感有减，患者甚喜，云前服他药从未获此殊效，求再施药。症见痰黏色白起沫，胸背怕冷，夜晚口干，二便尚调，舌苔薄黄，舌质暗，有裂纹，脉小滑。治守原义观察。处方：

蜜炙麻黄5g，炙桂枝10g，五味子4g，炒白芍12g，炙甘草3g，炙紫菀10g，炙款冬花10g，干姜3g，细辛3g，法半夏10g，炒紫苏子10g，桔梗5g。14剂。

三诊：2003年5月20日。温肺化饮，助阳破阴之后，患者背冷十减其五，自觉气道有痰，阵咳，但痰量减少，稍觉口干，大便偏干，舌苔薄黄，舌质暗，脉细滑。4月29日方加泽漆12g，改五味子5g。14剂。

四诊：2003年5月27日。胸背冷感缓解，大便日行一次，口干减轻，偶有微咳，有痰不多，食纳知味，舌苔黄薄腻，舌质暗红，多裂纹，脉细。4月29日方加生黄芪10g，生白术10g，防风6g。服1月后随访已如常人，嘱保暖避寒，续予玉屏风散加味煎服以固本。

【赏析】

小青龙汤出自《伤寒论》，“治伤寒表不解，心下有水气，干呕而咳，或渴或利等症……因内有水气而表不解，然水气不除，肺气壅遏，营卫不通，虽发表，何由得汗，故用麻黄、桂枝解其表，必以细辛、干姜、半夏等辛辣之品，散其胸中之水，使之随汗而解……水饮内蓄，肺气逆而上行，而见喘促上气等症，肺苦气上逆，急食酸以收之，故以芍药、五味子、甘草三味，一以防其肺气耗散，一则缓麻黄姜辛之刚猛也”（《成方便读》）。因此小青龙汤是治疗“外寒内饮、饮邪犯肺”之主方。周老进一步指出，肺主气，司呼吸，以宣发肃降为顺，治肺不远温，过投清热肃肺之剂，反易遏邪。尤其对于久咳、顽咳，更要细识寒热，凡有寒象者或热象不重者，均可灵活运用温肺散寒之剂，或单用，或与清热药伍用。小青龙汤中麻黄生用是取其解表散寒之用，如炙用则专于温肺散寒、止咳平喘，故对于肺寒久咳患者，每须用蜜炙麻黄，以防生麻黄发汗耗气之弊。

案1王氏咳嗽迁延4年未愈，痰色白、形寒为肺有寒饮（寒痰）之征，案2杨氏咳嗽遇寒加重，咯痰色白多沫，胸背怕冷，为典型有陈寒伏饮之象。故均施以小青龙汤加减化裁，以蜜炙麻黄散肺寒、驱邪气、宣肺气、平喘咳为君，桂枝、干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆，紫菀、款冬花化痰止咳，五味子、白芍收敛肺气，配合炒紫苏子、厚朴降气止嗽化痰，桔梗、甘草宣畅肺气。诸药合用，温肺散寒，宣利肺气，止咳化痰。辨证准确，用药到位，故如汤沃雪，效若桴鼓。尤其是案2杨氏，有冠心病、高血压病、房颤、甲亢等病史，现代研究指出麻黄中的麻黄碱有收缩血管、升高血压、扰乱心律等作用，故时医每受此牵制，一遇有心脑血管病史患者即不敢施用。古人云，有故无殒，有斯症则用斯药，周老胆识过人，针对主要矛盾果断施药，开始时以小剂量投石问路，服7剂后并无不适反应，反觉舒适，咳嗽形寒得减，更添用药信心，二诊即加大麻黄、桂枝用量，温肺化饮，助阳破阴，顽咳久咳竟得缓解。

脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故案1久咳得缓后，伍以党参、白术、茯苓、甘草四君以补脾益气，固本善后；案2久咳得缓后，因咳伤气，转以玉屏风散补肺益气，以固藩篱。品此二案，周老辨证论治之缜密可见一斑。

本文摘录来自《医案赏析》（主编：陈四清），本文作者陈四清、周宁。

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